于布为院长已失去核心技术的麻醉科，如何

坦白讲，我觉得目前的麻醉科已没有核心技术了。

记者：光啊

来源：医学界麻醉频道

《医学界》：医院卢湾分院院长，医院麻醉科主任，怎样看待医改及麻醉科医生在其中所处的位置？

于布为：我们现在所谈的医改都是政府政策层面的东西，例如分级诊疗、支付方式、医院比例等，医院内部的改革，因为到目前为止，这些改革的主导专家并不是临床医学专家，所以开的“处方”也不外乎照搬欧美国家一些做法。这样的改革，我是持怀疑态度的。如果真如专家们描绘的那么美好，奥巴马还搞什么医改？

我想谈的医改，医院内部的改革，对医疗流程的革新。医院今后十年或二十年的发展方向，（应当）是由诊断与药物治疗为主组成“保守治疗群”，由手术与介入为主组成“确切治疗群”，由麻醉与ICU组成“围术期安全与舒适保障群”，来共同为患者提供最安全、有效、及时和舒适的治疗。而在治疗上应该模糊科与科的界限。总结起来是：按器官重组学科，内外科混合编组病区，医院医疗活动的中心学科来建设。

医学的发展是一个由简入繁的过程。若干年前为加快学科发展，医院内部内外科的分科越分越细，尽管这大大推动了学科研究的深入，但患者诊治也受到了一定限制。一些疾病若初诊在内科就用内科方法治疗，初诊在外科则用外科手段，虽是同一疾病，但治疗的随机性很大。目前这种分科体系，矛盾暴露已越来越凸显，但很少有人认识到问题所在，大家觉得这是理所当然。

事实上，对同一疾病，内外科只有治疗手段和思路及用药的不同，疾病不会因患者收治在内科或外科而改变。我认为患者就诊的理想状态是由内、外科医生共同参与，选择最佳的治疗方式，而不是现有体系的内外科互不往来或仅用会诊这种简单的方式。例如经初步判断为胃癌，在达成诊断共识后，内外科医生应共同确定最有效的治疗是手术还是化疗或两者结合，以及如何结合等，这样才能保证结合各学科最新药物研究成果或最新的术式，为治疗提供多样化选择。

早在年，世界麻醉学科权威、美国的米勒教授就预见到：医院，将只有手术科室和麻醉科；内科将不再拥有住院病房。这并非危言耸听，在日本医院已经是现实了。回到中国，国家发布的医改政策如取消药品加成、限制内科床位、提倡开展日间手术等，都是在朝这个方向在引导。

医院改革中的位置。老实讲，麻醉科以往是被当作“小丫鬟”来驱使的。要想在院内有话语权，关键看我们有无能力成为围术期医学的主导学科，主导患者的术前准备和术后康复以及门诊、ICU、手术中心的日常业务工作。

大家知道，ICU是从麻醉科分离出去的，之所以又提出两者组成“围术期安全与舒适保障群”，是要确保双方治疗理念的连贯，现在经常是矛盾的。简单举例：麻醉科医生在麻醉过程中，因为麻醉药物的扩张血管作用，要多补一些液体；但ICU医生可能因担心术后发生肺部并发症（肺水肿），往往拼命用脱水治疗，结果导致患者发生低血容量性低血压和心动过速。很多ICU医生将此表现认为是心衰，并用升压药、强心药治疗，岂不知此时只需补液即可扭转。可见麻醉科医生与ICU医生在治疗观点上的统一和连贯性对保证医疗安全是非常重要的事。

此外，麻醉与ICU的专长实际是互补的，例如麻醉科医生的应急抢救能力一定娴熟过ICU医生，因为他们天天在操练；而ICU在后期治疗方面则更有经验。这些都是不争的事实。

两科室联合起来，行政架构依然独立，但治疗观点保持连贯，这样能更有效的保障患者安全，同时也使以麻醉科、ICU为主构成的“围术期医疗安全与舒适保障群”在院内拥有一定的影响力和不可替代性。作为一名麻醉科医生，我们应该对此改变有所准备，才能在今后的医改大潮中生存下去，并发展壮大。

《医学界》：大家都说麻醉的核心技术在受到科技发展的挑战，您如何看待这个问题？

于布为：坦白讲，我觉得目前的麻醉科已没有核心技术了。

过去很多麻醉科医生讲困难气道插管、生命体征维护、围术期的器官保护等是我们核心技术。但护士培训三个月也可以做气管插管，可视喉镜出现后困难气道插管也不再是麻醉科强项；生命体征维护不过是通过监护仪观察患者的反应来给药；围术期器官保护我们也没有全国统一、世界公认的有效手段。这样来看，麻醉科还算有核心技术吗？经得起质疑吗？

我讲已没有核心技术，是因为随着技术发展，过去所谓的核心技术已经简单化了，例如困难气管插管。而且我们对如何在麻醉过程中确保组织灌注的认识不够，不足形成技术优势。

正常人体对各部位的灌注有一套非常精巧的调控系统，能根据代谢自动分配血液到相应组织中。比方跑步时腿部肌肉会得到更多血液，进餐后肠系膜血流会明显增加以保证消化器官的氧气和能量供应。但在麻醉状态下，人体的这一功能，是仍然保留？还是部分抑制？还是完全抑制？如果是完全抑制，麻醉科医生又该怎样做血流调控？使某个器官的血流多一些，或某器官的血流少一些？这些问题我们并不清楚。

此外，整体血流动力学和微循环之间的衔接关系，例如体外循环后为何外周测不出血压，为什么总体血流动力学指标正常，而微循环却处于衰竭状态？这些都是麻醉科尚未解决的重要临床问题。

《医学界》：既然您认为目前的麻醉科没有核心技术，那么麻醉学今后的发展方向在哪里？

于布为：这个问题很好。走到今天，急诊、ICU、疼痛科都独立了，麻醉科又回到临床麻醉的原点，今后如何发展也很微妙，需要我们考虑麻醉本身是怎么回事。

我在想能否发展出一门麻醉治疗学，用麻醉科独有的技术、药物、手段来有效解决一些疾病，而其他科医生又无法染指。其实早在年我就提出过这个理念，当时有专家持反对意见，因当时已经有重症监测治疗学（即现在ICU学科的内容），认为我这是标新立异。其实这是两回事，重症监测治疗学讲不好听可以称为“高级护理”。

其实一些学科在不知不觉中已开始用起麻醉科的药物和技术，医院卢湾分院皮肤科的医生用星状神经节阻滞治疗痤疮，还有全国各地骨科医生对外周肢体的疼痛部位所做的局部封闭（局封）。这些难道不都是麻醉科的工作范畴吗？但人家认为这属于皮肤科或骨科治疗范围，他们学习后也会操作。

可以想象，如果麻醉科不走出以往的框架，就永远不会有出路。学科发展其实是很残酷的。

再举一例，现有发热疗法在墨西哥用于治疗肺癌，是将人体体温用药物升到42-43℃并维持若干小时来杀灭癌细胞，这其实正是麻醉的功劳。正常情况高温若干小时患者早死亡了，只有通过麻醉才能在高体温状态下用药物控制生命体征，维持心率、血压、内稳态等正常，确保患者生命安全。这给我们一个启示，麻醉学是有可能用于治疗的，特别是使用对患者有一定伤害作用的药物或疗法时。

《医学界》：麻醉学科在未来发展中面临的最大冲击会是什么？

于布为：我认为今后面临的重大冲击和挑战是麻醉机器人。

美国强生公司研发了一种麻醉机器人（Sadasys，意为镇静系统）能自动调控患者麻醉剂量，结果遭到美国麻醉科医生坚决抵制，因为这威胁到他们的“饭碗”了。由于销售不好，所以美国强生公司近日宣布停止销售这款麻醉机器人系统，并解雇该部门员工。其实抵制也无用，迟早会在临床普及。因为即使在美国，其他科医生也试图用护士、甚至卫生员替代麻醉科医生以节省成本开支。

麻醉机器人是挑战也可能是机遇，国外研发遭到抵制，国内企业不妨乘机试试，若产品能占领市场也未尝不可。麻醉科医生可管理机器人保证其正常运作，减少自身工作负荷，利于将重心转向麻醉的其他方面。

采访嘉宾：

于布为

上海交通大医院卢湾分院院长，中华医学会麻醉学会第十届委员会主任委员，上海交通大医院麻醉科主任，医学博士、教授、主任医师，博士研究生导师，博士后流动站导师。同时兼任上海市麻醉学会名誉主任委员，上海交通大学医学院疼痛诊疗技术研发中心主任，《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《麻醉与镇痛》杂志中文版副主编，国内多家专业期刊杂志编委、美国CardiovascularAnesthesia编委等。

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