病例讨论急诊病例89窄QRS波心动

患者，女性，40岁，农民，因“突发心悸7小时”于年6月17日17:15入院。患者7个小时前无明显诱因突然出现心悸，伴胸痛，伴出汗，无恶心呕吐，无头痛头晕，5小时医院，查心电图示“窄QRS波群心动过速”，心室率为次/分钟，拟诊“阵发性室上性心动过速”，先后予以普罗帕酮70mg和mg缓慢静脉推注，未转复，但心率下降至次/分钟，现为进一步诊治转至我院。

该患者为中年女性，以“突发心悸”来诊，心电图表现为窄QRS波群心动过速，临床上室上性心动过速（supraventriculartachycardia，SVT）诊断明确。为急诊的一种常见的心律失常，目前可能有两种发生机制。

（1）房室结内折返性心动过速（AVnodalreentranttachycardia，AVNRT）：这是最常见的室上性心动过速类型，大部分患者存在房室结双径路。房室结双径路是指：①β（快）路径传导速度快而不应期长；②α（慢）路径传导速度缓慢而不应期短。正常时窦性冲动沿快路径下传，PR间期正常。最常见的房室结内折返性心动过速是通过慢路径下传，快路径逆传。心电图特征为心率-次/分钟，平均次/分钟，心律整齐，QRS波群正常，逆行P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群或位于其终末部分。

（2）顺向型房室折返性心动过速（orthodromicAVreentranttachycardia，OAVRT）：是激动沿着房室结前传至心室，再由房室旁路逆传至心房形成的，又称前传型、前向性房室折返性心动过速。心电图表现为心率～次/分钟，多数超过次/分钟，心律整齐，QRS波群正常，逆行P波位于QRS波群终结后，落在ST段或T波的起始部分。

该患者为窄QRS波群心动过速，心律匀齐，最快可达次/分钟，且转复后窦性心律QRS波群正常，无预激表现，故该患者可考虑为隐匿性房室旁路引起的房室折返性心动过速，但需电生理检查来进一步明确。

对于急诊医生来说，仅凭心电图来鉴别室上性心动过速的具体发生机制比较困难，重要的是这两种心动过速的发生机制中都有房室结参与，因此只要阻断房室结就可达到终止心动过速的目的。静脉推注腺苷时，即可引起短暂的房室结阻滞，从而终止心动过速。年AHA心肺复苏指南亦推荐首先使用腺苷，对AVRT和AVNRT的转复率甚至可达%。由于腺苷对房室结依赖的室上性心动过速的治疗作用，因此被认为是V类抗心律失常药。

腺苷终止室上性心动过速的机制，目前认为与迷走神经机制无关，是通过与房室结细胞膜上的腺苷受体相结合而发挥作用，可抑制腺苷环化酶，减少cAMP，增加外向K+流，引起细胞超极化。腺苷用量为0.1～0.2mg/kg或6～12mg，快速静脉推注，再予以10～20ml生理盐水快速推注。如3～5分钟内未转复即可重复注射。其半衰期小于10秒，峰效应出现在静注后10～15秒，对房室传导的最大抑制作用在15～30秒，2分钟内作用完全消失。

使用腺苷时，副作用较多，常见的有颜面潮红、全身不适、呼吸困难、恶心、胸部不适，胸痛，也可出现房性早搏、室性异搏及短阵心房颤动，偶可出现心脏停搏，但由于半衰期短，常于几秒后即消失。出现心脏停搏时，可予以胸外按压。腺苷能直接缩短心房组织不应期，可诱发心房纤颤，对于存在旁路的患者，可能会引起致命性心室颤动，因此，给药前需要备好除颤设备。

腺苷的禁忌症包括Ⅱo或Ⅲo房室传导阻滞、病窦综合征、长QT综合征、严重低血压、失代偿性心力衰竭、中毒或药物诱导的心动过速，哮喘是相对禁忌症。使用腺苷时还需注意药物间的相互作用。茶碱及其类似物可抑制腺苷的效应，合用时可能需要增加药物剂量；而应用双嘧达莫（潘生丁）、卡马西平时，以及心脏去神经支配的患者，腺苷的效应增加，可能会增加用药的风险。

医院无腺苷，用ATP来替代。我们的经验表明ATP亦可有效终止房室结参与的心动过速。ATP可能是通过转化为腺苷来发挥作用的，但具体机制尚不明确，其用法、用量、副作用、禁忌症及药物相互作用均与腺苷类似。

对于该患者来说，ATP有效终止了室上性心动过速，但是患者随即出现心房纤颤，这可能与ATP缩短心房组织的不应期有关。选用普罗帕酮转复心房纤颤后，再次出现室上性心动过速，而这可能仅仅是巧合。第二次给予ATP后最终才转复为窦性心律。整个变化过程富有“戏剧性”，可谓一波三折。

此外，虽然该患者转复后心电图未见典型预激表现，但是其房室旁路是否具有前传功能仍无法肯定。需要注意的是，旁路患者除了并发房室折返性心动过速外，还可并发房颤、房扑或其他房性快速性心律失常，此时治疗上选普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮相对安全，而洋地黄和维拉帕米属禁用，其他的抗心律失常药物如氟卡胺、奎尼丁、利多卡因、β受体阻滞剂一般也不用。因此，心律匀齐的窄QRS波群心动过速发作时，可将腺苷作为首选的诊断和治疗药物，安全而又有效。

窄QRS波群心动过速的急诊处理可按照年AHA心肺复苏指南推荐的成人有脉搏心动过速的处理流程来进行，APT和腺苷同样安全有效。

病例来源：医院急诊科

作者：黄文凤

转载请注明：http://www.mmglc.com/xdgsby/1232.html