长城会回顾白融老年心律失常的防治

讲者白融首都医科医院

房颤是最常见的持续性心律失常，常常表现为心悸、眩晕、胸部不适、气短等。房颤发病率随着年龄增长而增加，随着我国人口老龄化不断的加深，我国80岁以上老人发病率高达25%，因此对于老年人房颤的预防和治疗是心血管医师任重而道远的任务。在长城会大会上，首都医科医院的白融教授在下文中就老年人房颤的类型、危险因素及治疗策略进行了详细介绍。

专业上讲，因为房颤的发病时间较难评估，所以房颤的分型并未统一，按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤等（见图1），不同的房颤类型治疗策略也不同。导致房颤的危险因素主要包括：房颤作为一个孤立性疾病发生的概率是比较低，往往是其他疾病的一种表现形式。老人房颤的危险因素包括：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄；年龄；伴发心血管疾病：高血压、心衰、冠心病；代谢综合症；睡眠呼吸暂停；甲状腺功能亢进；遗传因素；孤立性房颤：60岁以下，无相关危险因素；空气污染等。房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内瘀滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑卒中、肢体动脉栓塞和脾栓塞等。

图1

一、房颤的治疗策略

房颤治疗的原则是恢复窦性心律、控制快速心室率和防止血栓形成和脑卒中。治疗主要以抗凝治疗、预防栓塞，控制心率为主。

1.房颤预防抗凝的方法

大量试验已经抗凝治疗可降低房颤卒中的发生率，目前的抗凝药物主要有华法林、阿司匹林和新型口服抗凝药。

1.1华法林抗凝药物“华法林”20世纪30年代，KarlLink从腐败的甜三叶草中分离，并可由霉菌转化成可诱发出血的双香豆素，20世纪50年代开始作为抗凝药物应用于临床，20世纪六七十年代已广泛应用于瓣膜病房颤血栓栓塞并发症的预防，也是目前最为肯定的抗凝药物。抗凝就是使血液稀释凝固性降低，所以用药过量会导致出血就会有出血的并发症和风险，华法林的使用对于医生来讲是很需要技巧的，对于患者来讲是比较繁琐的，具体为：（1）需要检查凝血指标，需要将患者凝血指标调到复合国际标准化比值（INR）2.0～3.0；（2）华法林的抗凝作用会受到药物或食物的影响（见图2）；（3）需要对房颤患者进行卒中分先分层评分，评分方法包括CHADS2（见图3）、CHA2DS2VASC（见图4）。若CHADS2≥2，需口服抗凝药预防血栓栓塞并发症。并且当前房颤指南对抗凝治疗也做出了相关推荐，见图5。

图2

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图5

1.2阿司匹林大量试验已经证实阿司匹林预防房颤所导致的卒中是无效的，无论是低危还是高危患者，对于房颤来讲我们并不推荐阿司匹林作为中风的预防药物，这在全世界都是统一的（见图6、7）。

图6

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1.3新型口服抗凝药（NOAC）最近出现新型口服抗凝药物包括：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、黄达肝葵钠等。RELY、TOCKET-AF及ARISTOTLE等研究均证实抗凝效果都优于华法林（见图8）。同时，FDA年～年上市后分析数据显示，新型抗凝药安全性优于华法林（见图9）。ESC指南关于NOAC更新内容也中NOAC和华法林的地位相同（见图10）。因此华法是抗凝的金标准。

图8

图9

图10

1.4左心耳封堵术非瓣膜房颤90%以上的血栓来自左心耳，封堵左心耳可预防血栓运输到身体其他部位，从而预防卒中，因此左心耳封堵术和LARIAT结扎左心耳（见图11）及胸腔镜左心耳切除术（见图12）对于预防房颤的卒中具有非常重要的意义。这些手术术后45天至90天后可不服用抗凝药物，并且起到终身预防房颤栓塞的作用。

图11

图12

2.房颤控制心率的方法

房颤心室率控制是治标之策，主要是能消除急性血流动力学障碍、提高患者生活质量、提高运动耐量、预防心动过速心肌病、减少血栓栓塞的机会。控制心率的方法分为药物治疗和非药物治疗。

2.1药物药物主要包括钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮等。

2.2导管消融房颤的发作和维持与肺静脉内病灶发放快速电活动密切相关。导管消融的原理就是通过把导管送到这些病灶的所在部位，然后释放能量把这些病灶进行消灭，彻底治疗房颤，使房颤患者恢复正常。试验已经证实该手术并发症较低（见图13），致命性发病率仅为0.1%（见图14），并且试验已经证实导管消融能降低卒中和死亡率（见图15）。导管消融也已经纳入年A/A/HR指南建议中（见图16）。房颤导管消融由亟待推广普及至进展顺利，预计年我国能完成例数=/y，房颤导管消融即将进入室上速时代。

图13

图14

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图16

小结

预防房颤引起的栓塞事件是房颤治疗策略中非常重要的环节，通过抗凝治疗和控制心率或可治疗房颤。

来源：医心网

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