心动中国middot群内赛第三期

命题、解析

医院耿旭红主任

重庆医院彭欢欢

河南中医院熊艳霞主任

医院杨华

医院余萍主任

医院魏姣花

医院李小明主任

医院心电图室曹怿玮

医院胡喜田主任

医院吴雅琼

医院蒋廷波主任

医院史俊

医院王建勇主任

重庆医院王玲莉

医院薛玉生主任

医院王敏

医院曹佳宁主任

医院刘希杰

医院王如兴团队

医院心电图科申继红

医院杨波主任

医院邓盼

湘雅二院刘启明团队

医院刘宇石

医院蔡卫勋主任

医院李楚栋

重庆医院邓国兰主任

重庆医院何文一

心动中国

Question

1

男性，67岁，因间段胸闷佩戴动态心电图片段如下：请做出正确选择（多选题）

A窦性心律；

B交界性逸搏；

C完全性左束支阻滞；

D间歇性心室预激；

E室性早搏

本题考核目的

对宽QRS波的鉴别诊断并理解快频率依赖性束支阻滞

彭欢欢

本题正确答案是ACE

诊断依据：

（1）图中未标明导联，但是从图形可以推测出导联依次为II、V1、V5三通道图形。P波在II、V5导联直立，在V1导联正负双相，频率约75次/分，为窦性心律。

（2）第3、9个QRS波提前出现，其前无P波，QRS波形态宽大畸形，与窦性下传不同，时限＞0.12秒，T波方向与QRS的主波方向相反，代偿间歇完全，为室性早搏。

（3）第1-2，5-8，11-12个心搏，PR间期恒定＞0.12s（V1较清楚），V1导联QRS波呈QS形，V5导联R波宽钝，上升支陡直即除极较快，下降支有切迹且中、末运行缓慢且迂曲，QRS波时限＞0.12秒，继发ST-T改变，符合完全性左束支阻滞图形；第4，10个心搏，位于室性早搏代偿间歇后，RR间期较其他窦性心搏长，PR间期未变，QRS波形态正常，时限＜0.12秒，II、V5导联T波倒置，为窦性P波正常下传伴T波改变。提示此例完全性左束支阻滞为快频率依赖性或左束支阻滞伴魏登斯基现象（室性早搏隐匿传导了左束支致左束支阻滞暂时改善），二者需要更多心搏来鉴别。

2.鉴别诊断：

（1）由于宽或窄的QRS波起始部不粗钝，且PR间期恒定＞0.12s（V1较清楚），所以排除间歇性心室预激。

（2）第4，10个心搏，QRS波形态正常，其前有固定的P波，形态及频率与其他窦性P波基本一致，PR间期与其他心搏一样恒定＞0.12s（V1较清楚），则此QRS波为窦性P波正常下传产生，排除交界性逸搏伴房室干扰。

本题正确答案为：窦性心律，完全性左束支阻滞（间歇性，与频率快有关，为快频率依赖性），室性早搏。

耿旭红

审核专家

医院

Question

2

患者靳xx，男，48岁，慢性肾功能衰竭,血清钾7.8mEg/L,常规行心电图检查，心电图如下，请根据下列心电图给出正确的选项是？

A:超急性下壁、前侧壁心肌梗死

B:T波高尖，正常变异

C:正常心电图

D:高钾血症

E:以上全是

本题考核目的

其主要考点是高钾血症与超急性心肌梗死引起的T波高耸的鉴别。两者均可引起T波高耸，但其临床意义明显不同，需要加以鉴别。

杨华

本题正确答案是D

通过T波高尖及相关病史，诊断高钾血症是明确的。

高钾血症是临床常见的急症，重者可危机生命。心电图最早表现为T波的高尖，其基底部窄、波峰尖，形如帐篷状；此外，还可出现心动过缓，P波振幅下降甚至消失，即所谓窦室传导，PR间期延长，QRS波群增宽、振幅降低，电轴常左偏，QTc间期正常或缩短。结合病史及临床资料一般不难诊断。需要强调的是，临床血钾浓度的高低与心电图的表现不一定呈正比。

正常的T波，升支缓、降支陡，波峰圆顿。超急性期心梗的T波也表现为高尖（高耸），但与高钾不同。它的基底部不窄，双支对称，波峰较顿，且多伴有相应的临床症状。需要指出的是，临床中有些无器质性心脏病的年轻人，心电图也可表现出与高血钾症的T波相近的形态，但详细询问后发现并无相关的病史及不适，属于正常变异。

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熊主任补充：

杨华大夫分析的很全面，特别是对于高钾血症的心电图诊断做了全面、细致的分析。高钾血症与超急期心肌梗死都是临床常见的急症，也是心电图中的危急值，需要大家掌握并加以鉴别。超急期心肌梗死与高钾血症最主要的鉴别在于，高钾血症心电图表现是以R波为主的导联T波高尖、双支对称、基底部变窄，呈“帐篷样”；超急期心肌梗死心电图表现为心肌梗死部位相应的导联T波高尖、双支对称、基底部变窄，呈“帐篷样”，有明确的定位诊断。正常年轻人，有时T波也会高尖，但是双支不对称（即升支缓、降支陡，波峰圆顿），基底部也不窄。如果大家熟练掌握了以上鉴别要点，再结合临床表现，不难鉴别。

熊艳霞

审核专家

河南中医院

Question

3

42岁男性，胸闷气促2天。这幅心电图考虑

A、窦性心动过速，QRS电交替，提示心包积液

B、窦性心动过速，间歇性心室预激

C、窦性心动过速，舒张晚期室早二联律D、窦性心动过速，间歇性不完全性左束支阻滞

魏姣花

本题正确答案A

患者心电图显示为窦性心动过速

B间歇性心室预激

心室预激心电图表现为QRS波群初始有粗钝的预激波（δ波），本图未见预激波，PR间期恒定，所以不是选项。

C舒张晚期室早二联律

本图PR间期固定，高大的QRS波群未有提前，不考虑舒张晚期室早，不是正确选项。

D间歇性不完全性左束支阻滞

不完全性左束支阻滞的QRS波形改变同完全性左束支阻滞，特点：Ⅰ、V5、V6导联QRS初始无q波，呈宽阔、顶部粗钝（切迹）的R型，V1、V2呈QS、rS型，并且QRS波群时间＜0.12s且≥0.10s。显然本图QRS波不符合不完全左束支阻滞的特点，因此不选。

AQRS电交替

本图QRS波群电压交替性变化，存在QRS电交替。仔细观察avR导联PR段抬高，结合病史，需要考虑是心包积液导致的QRS电交替，因此是答案。本例心超显示中量的心包积液，证实诊断。

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余主任提供诊断图：

余萍

审核专家

医院

Question

4

患者男性，11岁，先天性心脏病室缺修补术后(A图)，因反复晕厥装了VVI起搏器，偶感心悸不适时做了心电图（B图），问AB图的心电图诊断

A:2:1房室传导阻滞VVI感知功能不良

B:三度房室传导阻滞VVI感知不良

C:2:1房室传导阻滞VVI起搏功能不良

D:三度房室传导阻滞VVI起搏功能不良

曹怿玮

本题正确答案是B

患者男性，11岁，先天性心脏病室缺修补术后记录A图，图A示，P波顺序出现，心房率约93次

分，RR间期相对规则，略有不齐，室率约39次

分，PR间期长短不一，P与QRS波无传导关系，提示三度房室传导阻滞；患者因反复晕厥，植入VVI起搏器，偶感心悸不适做了心电图B，图B中共有12个连续出现的心室脉冲，起搏间期固定，频率为次\分，宽QRS波为心室起搏，窄的QRS波考虑为自身QRS波，自身QRS波未引起起搏器节律重整，提示起搏器感知不良；可见第3、7、11个起搏脉冲落在自身QRS波的后的心室有效不应期内，为功能性失夺获。因此本题的正确选项为：三度房室传导阻滞VVI感知不良。

李小明

审核专家

医院

Question

5

患者，男，74岁，主因：持续性胸闷、喘憋15小时入院。既往有脑梗死病史3次。

A、窦性心律

B、电轴左偏

C、I°AVB

D、II°II型AVB（2：1阻值）

E、广泛前壁和下壁心肌梗死ST-T改变

吴雅琼

本题正确答案是ABCDE

（1）图中可见I、II、aVF导联P波直立，aVR导联P波倒置，可以确定为窦性，PP间期略有不等，为窦性心律不齐。

（2）PR间期0.20s，P2R间期长达0.3s，可能与频率增快有关。

（3）图中每个黑色箭头处的T波内隐藏着p’波，形态与窦P不同，提前出现，为房早未下传。

（4）本图后半部分窦性频率加快，大约次/分，PP间期几乎相同，呈2：1下传，诊断为二度房室阻滞2：1传导。

（5）II、III、aVF呈QS型伴ST段抬高，电轴左偏，SⅢ＞SⅡ，RaVL＞RaVR，R波波峰前移，符合左前分支阻滞改变。

（6）II、III、aVF、V1-V6导联可见异常Q波，ST段抬高0.1-0.2mV，I、aVL导联ST段压低0.1mV。结合患者临床表现，对应导联改变，考虑为下壁及前壁ST段抬高型心肌梗死。

胡喜田

审核专家

医院

Question

6

这份心电图可能的诊断是什么？（）

A．房扑伪差

B．房扑尖端扭转性室速

C．房扑伴预激综合症

D．房扑室颤

E．两小时后复查心电图：

史俊

本题正确答案是A

解析：选:房扑伪差。图中心电图II、V1、V3、V4、V5导联可见QRS波（红色“+”处），规律的锯齿状房扑F波（4:1下传），其中II导联最明显，其余导联伪差掩盖了QRS波形。

蒋廷波

审核专家

医院

Question

7

男，71岁，因心功能不全入院，心电图如图1，请写出心电图诊断.

A:窦性心律

B:完全性左束支传导阻滞

C:室上性心动过速

D:频发室性早搏

本题考核目的

在伴有传导阻滞时，室性早搏可以比室上性QRS更窄

（本题解决的是哪些概念、理论、技能问题）

王玲莉

本题正确答案是ACD

1.心电图诊断：窦性心律；频发室性早搏；完全性左束支阻滞。

诊断依据：（1）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立且钝圆，aVR导联P波倒置，P波频率约88次/分，诊断为窦性心律。（2）V1导联呈rS型，V5导联R波宽钝有切迹，QRS波时限＞0.12秒，诊断为完全性左束支阻滞。（3）长II导联上可见第2个、第6个QRS波群提前出现，其前无P波或与之相关的P波（第2个PR间期＜其他心搏的PR间期，且＜0.12s），形态与窦性下传的QRS波群形态不同，代偿完全，记录时间10秒内出现2次，诊断为频发室性早搏。

2.鉴别诊断：

（1）P波的形态、朝向、频率符合窦性P波，在I、II、aVF、V4-V6导联P波直立且钝圆，aVR导联P波倒置，每个QRS波群及ST-T上未见其他P波，P波及QRS频率约88次/分＜次/分，排除室上性心动过速。

王建勇

审核专家

医院

Question

8

下面心电图有无房室传导阻滞、阻滞部位是哪里

A．I度AVB，阻滞部位在系浦系统；

B．I度AVB，阻滞部位在房室结；

C．I度AVB，阻滞部位在房室结和系浦系统；

D.I度AVB，阻滞部位无法判断

本题考核目的

熟悉房室传导阻滞的阻滞部位对治疗决策是有意义的，应该学会阅读希氏速电图

王敏

本题正确答案是B

PR间期是指从P波起点到QRS波起点的时限，正常范围在0.12~0.20s之间，在成人PR间期大于0.20s通常认为是一度房室阻滞，可能是心房、房室结或希浦系统的传导延迟，可以是一个部位或者多个部位的联合阻滞。

AH间期代表激动在房室结的传导时间，正常为55~ms，此图时限ms明显延长；HV间期代表激动在希浦系统的传导时间，正常值30~55ms，此图时限45ms，在正常范围。故本题答案是一度房室阻滞，阻滞部位在房室结。

薛玉生

审核专家

医院

Question

9

女，35岁，突发意识丧失，既往有3次类似发作，考虑心电图及临床诊断

A.阵发性室性心动过速

B.快房颤合并心室预激

C.先天性长Q-T综合征

D.快房颤合并室性心动过速

本题考核目的

增加长Q-T综合征发生恶性心律失常，继而引发晕厥、猝死的认识

刘希杰

本题正确答案是AC

本题心电图为连续记录。

分析要点：

1、图中是否存在房颤伴预激？

房颤伴预激诊断要点：R-R间期绝对不整，QRS波宽窄不一，QRS起始处有预激波。如患者既往窦律下心电图显示预激，则易于明确诊断。

通常，RR间期越短QRS波起始部的预激波越大，这是由于旁道不应期较房室结短，随着心率增快心房激动可更多的经由旁道前传。期间预激程度不断变化，最终形成一系列程度不等的单源性心室融合波。

而通过观察本图长Ⅱ导联可见2阵明显增宽的QRS波群，R-R间期略有不齐，其中第2阵增宽的QRS波群的胸前V1导联形态存在明显差异，但观察其他胸前导联QRS起始部分未见明确预激波，反而是终末部分增宽明显；同时也未见RR间期与预激波之间的反变关系。

故考虑增宽的QRS波群为房颤伴预激的可能性较小，室速的可能性大。同时结合图中aVR导联主波向上（即无人区电轴）、V5V6导联QS或rS形态也支持室性心律失常的诊断。

一般室速的心室率多快于自身基础心律，室速发作过程中虽可有心室夺获或室性融合波，但很难持续形成融合程度不同的心室融合波。所以图中连续出现的形态不同的宽QRS波可考虑多形性室速或多源性室速。

2、图中是否存在房颤？

在2阵宽QRS波发作过程中未见明确P或f波，故根据Bix法则在aVL导联进一步查找。在第1阵宽QRS心动过速终止后，变窄的R9之前0.16s处可见一P′波（图片放大后可见），其在ⅡⅢaVF导联倒置，aVR及aVL直立，之后可见P′波连续出现数次，P′-P′间期0.46s，故认为在此期间房颤的诊断的证据不充分。而变窄的R9可考虑心室夺获，测量其QT间期延长达0.5s。

综上，患者年轻且既往反复晕厥，考虑QT间期延长致室速发作，临床可能存在先天性长QT综合征。答案选择先天性长QT综合征、阵发性室性心动过速。

曹佳宁

审核专家

医院

Question

10

男性，68岁，因病态窦房结综合征植入AAI起搏器，起搏周期ms，频率70次/分

A.心房起搏功能异常，未能起搏心房

B.心房感知功能异常，未能感知房早

C.房性早搏

D.AAI起搏心律

本题考核目的

起搏感知异常

申继红

本题正确答案是BCD

本题病史很明确，患者因病态窦房结综合症而植入单腔心房起搏器，整体心电图呈AAI起搏节律。所有心房起搏脉冲后均可见相应P波，并跟随自身下传的QRS波，提示心房起搏功能正常（第2、8个心房起搏脉冲发放时已过心房不应期，脉冲后P波重在T波中致T波形态稍有变化，且根据下传的QRS波形态与其它起搏下传QRS波形态一样，可推测心房是被起搏的，不存在起搏不良）。第2、9组P-QRS-T波群前无起搏脉冲且P波倒置，考虑为房性早搏，且这2次房性P波未引起起搏器发生节律重整，即房性早搏未被起搏器感知到，起搏器存在心房感知功能异常。

王如兴

审核专家

医院

Question

11

男，65岁，DDD起搏器植入术后，HOLTER记录到如下心电图，诊断？

A:心房感知功能障碍

B:心房起搏功能障碍

C:心室感知功能障碍

D:心室起搏功能障碍

E:起搏器文氏及2:1传导

邓盼

本题正确答案是E

双腔起搏器具有类房室结传导功能：当室上性激动（窦性或房性）频率高于上限跟踪频率，心房激动间期又长于起搏器设置的总心房不应期，则出现文氏型房室传导；当室上性激动进一步增快，心房波的间期短于起搏器总心房不应期，但频率又低于起搏器自动模式转换频率时，则表现为2:1房室传导。上图可见AV间期逐渐延长，直至第四个心房波落入PVARP中，心室不再跟踪心房，类似于二度I型房室阻滞，为起搏器文氏现象。下图可见每隔一个P波就落入心房不应期中而不被心室跟踪，房室之间按照2:1方式传导

杨波

审核专家

医院

Question

12

男性，84，开车过程中突发晕厥。行心电图检查如下，下列诊断最符合病情的是：

A．急性冠脉综合征、左主干病变

B．急性肺栓塞

C．急性颅内出血

D.肥厚梗阻型心肌病

本题考核目的

冠脉左主干病变的心电图（本题解决的是哪些概念、理论、技能问题）

刘宇石

本题正确答案是A

从这张图我们可以看到，肢导Ⅱ、Ⅲ、avF导联，胸导V3～V6导联出现明显的ST压低＞0.1mV，同时avR、V1导联可见ST上抬0.1mV，而且avR导联ST段的抬高程度＞V1导联。这种现象就是常说的6+2现象，是左主干闭塞的心电图特征之一。有时冠状动脉多支病变时，也可表现为“6+2”现象，但后者不存在aVR导联ST段抬高比V1导联更严重这一特征性改变。aVR导联ST段显著抬高的患者，被认为是左主干休克综合征之一，这类患者死亡率很高，应引起临床重视。

鉴别诊断：

急性肺栓塞我们在心电图常说可见新出现的QⅢTⅢ波形，在这张图上并没有发现，所以不考虑肺栓塞的诊断。

同样，急性颅内出血，属于脑血管意外的情况之一，它出现的心电图改变比较多样，目前比较公认的是出现Niagare瀑布征。可以参见第二期的第七题。

从这张图上看，患者前胸导联呈QS型或者qR型，V4导联的R波振幅很高＞3.0mV，符合左室高电压的诊断。但是梗阻性肥厚型心肌病多数还伴有心房的肥大，这一点在图中并没有发现，而且该病的晕厥多在活动状态或者劳累状态下出现，题干里描述患者是在开车，所以最终考虑排除了梗阻性肥厚型心肌病的诊断。

刘启明

审核专家

湘雅二院

Question

13

55岁女性，因荨麻疹就诊，心电图主要诊断是？

李楚栋

本题正确答案是：

窦性心搏频发房性早搏未下传二联律

每个窦性下传的QRS波群后均有一个提前的高尖p’波，因均落在的心室的不应期内，所以均未下传，答案以外的结论均与图毫不相关。

蔡卫勋

审核专家

医院

Question

14

患者女，83岁，因“反复心悸20+年，再发10+小时”。既往有高血压、冠心病病史，其发作时心电图诊断：

A.室性心动过速；

B.顺向型房室折返性心动过速伴室内差异性传导；

C.逆向型房室折返性心动过速；

D.慢快型房室结折返性心动过速伴室内差异性传导；E.房室分离、室性融合波。

本题考核目的

室性心动过速的诊断

何文一

本题正确答案是AE

1、心电图诊断：室性心动过速；房室分离、室性融合波。

诊断依据：（1）QRS频率约次/分，节律稍不齐，QRS形态宽大，时限约ms，V1导联呈QS型，V5导联呈R型，为左束支阻滞形态，下壁Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈高振幅R波，提示室性起源位于右室流出道；（2）V1导联上可见P波，其频率约次/分，慢于QRS波频率，PR无固定关系（即房室分离）；其中第3、8、13、18个QRS波在V1导联呈qrS型，其前P波明显，PR间期约ms，考虑为室性融合波。

2、鉴别诊断:房室折返性心动过速及房室结折返性心动过速由于解剖学定位比较明确，RP’间期通常固定，此心电图未见固定的RP间期，所以排除其它诊断

邓国兰

审核专家

重庆医院

医侠传

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