崔俊玉不适宜性窦性心动过速

　　不适宜性窦性心动过速(inappropiatesinustachycardia，IST)也称不良性窦性心动过速(inappropiatesinustachycardia，IST)、特发性窦性心动过速、非阵发性窦性心动过速(nonparoxysmalsinustachycardia)、非阵发性慢性窦性心动过速(nonparoxysmalchronicsinustachycardia)、慢性非阵发性窦性心动过速(chronicnon－paroxysmalsinustachycardia)或永久性窦性心动过速(permanentsinustachycardia)等。

1.定义

??不良性窦性心动过速是指在休息状态下心率增快，在轻微活动或应激状态下心率异常（不成比例的）增快为特征的一种窦性心动过速。不良性窦性心动过速患者的静息心率通常次／min，Holter的平均心率90次／min，常伴有心悸、虚弱、疲劳、头晕等症状。其病因不详，机制可能与自主神经功能障碍、神经激素失调、窦房结功能亢进有关。

??该病于年由BauernfeindRA等⑴首先报道。近年来，不良性窦速的病例报告有逐年增多的趋势，随之，对这样一个新的临床病症的发病特点、诊断标准和治疗方法的研究亦不断深入。近几年多个学会如年美国心律学会(HRS)组织欧洲心律协会(EHRA)、美国自主神经学会(AAS)、美同心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)、亚太心律学会(APHRS)等多个著名国际心血管病学会的相关专家撰写和发布了年HRS《关于体位性心动过速、不适当窦性心动过速和血管迷走性晕厥的诊断和治疗专家共识》，国内也有共识推荐。

2.临床表现

??不良性窦性心动过速临床相对少见，但不罕见。发病年龄多较轻，多数在20～35岁之间发病，就医时年龄较大的患者追述病史时可发现其症状初发时年龄常较轻。绝大多数患者为女性，且多数为从事卫生医疗工作者，如心脏科护士或理疗师等。Morillo报告的6例患者均为女性，Kalman报告的一组21例特发性窦速中，20例为女性。部分患者发病有家族性遗传倾向。

??临床表现轻重不一，轻者可无症状或仅有心悸不适症状，在常规体检或因其他疾病就诊时发现。重者出现明显为心悸，常伴乏力、胸闷、气短、头晕、活动不能耐受、易出汗等，其症状与心动过速的程度不一定成比例。心动过速多为持续性或无休止性。直立较卧位心率明显增快，直立体位时无体位性低血压。少数病例可发生晕厥先兆或晕厥，这可能是由于心率太快造成的心排血量下降及低血压。早期心脏超声、x线等检查证实心脏常无其他原发性器质性异常。不存在能引起窦速的其他疾病，如甲亢、贫血等原因。长期心动过速可发生心律失常性心肌病，后期可发展为顽固性心衰、心源性休克而死亡。

3.病因与机制

??不良性窦性心动过速的病因及机制还不清楚，根据文献资料及实验结果推测其机制为：⑴窦房结本身自律性增强或对自主神经作用有超敏反应。临床采用药物阻断自主神经对心脏的作用测定心脏的固有心率。方法是应用0．2mg／kg的普萘洛尔阻断交感神经，应用0．04mg／kg的阿托品阻断迷走神经，给药后测定受试者的固有心率，然后与预计值相比较，多数患者存在着固有心率的增高，说明窦房结去神经支配下自律性时增强的。Lowe等在3个不良性窦性心动过速患者中发现窦房结的超微结构异常。在这些有症状的患者中手术切除下来的窦房结组织经电子显微镜检查发现其中含有很多脂褐质空泡，虽然目前尚未明了引起这种改变的原因，但说明窦房结组织可有细胞的异常变化，这可能是窦房结本身自律性增强的组织学基础。⑵自主神经对窦房结调节异常。主要是交感神经过度兴奋或迷走张力减低。心率变异性检查可作为自主神经平衡的定量测定，结果提示患者窦房结的自主神经调节中交感神经占优势，迷走神经相对受到抑制。⑶神经激素失调及遗传因素也可能参与不良性窦性心动过速的形成。⑷也有认为不良性窦性心动过速就是一种位于窦房结附近的局灶性房速。

4.心电图表现

??心动过速时心电图P波必须为为窦性，即P波在Ⅰ，Ⅱ和aVF导联P波正向，V1导联P波双向，这是本病最基本、最重要的表现。除此之外，还具备以下几个特点：

??（1）休息或轻微活动心率超过次／分。短时间(5min)的走路或平板运动试验可使心率明显增加，可达次/分以上。

??（2）动态心电图24h平均心率90次／min。心率趋势为白天异常增高，夜间相对降低，部分病例夜间某一段时间可接近正常。

??（3）心动过速通常是持续性，心率变化为渐快渐慢。

??（4）当窦性心率增快时，右房上壁激动向量增加导致下壁导联P波振幅增高。

??（5）发展到心动过速心肌病心力衰竭时，心率常可持续增高到—次／分。

5.鉴别诊断：

??不良性窦性心动过速是一种排他性诊断，需排除以下几种心律失常：

??（1）普通窦性心动过速普通窦性心动过速的心率相对较低，常在～次／分左右，常有原因,如甲亢、贫血、脱水、失血、心力衰竭、疼痛和外源性物质、药物滥用等。对β受体阻滞剂治疗的反应较好。

??（2）窦房折返性心动过速心动过速为突发突止，节律整齐，心率恒定，可经心脏刺激诱发和终止，据此容易鉴别。

??（3）房性心动过速心房折返性心动过速呈阵发性，突发突止，节律相对整齐，心率恒定，P波与窦性时不同，可经心脏电刺激诱发和终止。自律性房性心动过速时的P波与窦性不同；P－R间期大于0.12s；常有“温醒现象”；发作倾向于持续性或无休止性。

??（4）体位性直立性心动过速体位性直立性心动过速与不良性窦性心动过速不同，其心动过速及症状与体位相关，即从仰卧位到直立位心率逐渐加快且不存在体位性低血压。抑制窦速的药物或其他措施可能会导致严重的体位性低血压的鉴别诊断。

6.治疗

??首先药物治疗，常用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓），但多数患者对药物治疗反应差，需不断增加剂量，过高剂量β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可引起乏力、头晕及低血压等症状使患者不能耐受。近年新上市的伊伐布雷定是一种高度特异性的If通道阻滞剂，通过剂量依赖方式抑制If电流，延长4期自动除极的时间，从而减慢窦房结的频率。伊伐布雷定对于心电传导以及心肌收缩力无负性作用，对心室肌的复极化和机体代谢不产生影响，是目前治疗不良性窦性心动过速的常用药物，尤其适用于β受体阻滞剂不耐受的患者。胺碘酮也可用于治疗不良性窦性心动过速，长期大剂量服用时，需分析其利弊。对于药物治疗无效且症状明显影响工作和生活者，可行窦房结头部导管消融，必要时可消融房室结植入心脏起搏器。

专家简介

　　崔俊玉，医院第七医学中心(医院)心血管内科科室副主任，北京军区心肺血管病研究所副所长，医院心肺中心副主任，主任医师、教授，硕士生导师。医学理论扎实，科研能力较强，临床经验丰富，介入操作熟练。擅长各种有创及无创性心脏电生理检查、缓慢性心律失常的心脏起搏治疗及快速心律失常的射频消融治疗。成功地为患者安置心脏起搏器及除颤器余例，为各种快速心律失常实施导管射频消融术0余例。帮助10医院开展心脏起搏、导管射频消融术及心脏电生理检查技术。发表医学论文余篇，主编及编著心血管专著12部，获军队及河北省科技进步二等奖2项，军队科技进步及医疗成果三、四等奖8项，优秀教学成果奖2项。先后担任中华医学会心脏起搏及电生理学会心电专业委员会委员，中国心电技术学会委员、北京军区心血管专业委员会委员兼秘书，中国心脏起搏与心电生理杂志编委，临床心电学杂志编委。

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