另类心电图讲义11预激症候群2

陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。

1、A型预激心电图

图11-2A型预激综合征心电图1

本图表现为：①P-R间期0.09s，0.12s。②QRS时限增宽，达0.14s。

③QRS起始部有典型的δ波（填红色线段部分），其胸导联R波为主，δ波均正向。④P-J间期约0.25s。＜0.27s。⑤V1-V5导联伴ST段呈弓背型、下斜型或近水平型压低0.05-0.15mV（改变不够典型）。符合A型预激综合征典型特征。

本图旁道定位怎么定？

A型预激反映左房室间有旁道，即平时说的左侧旁道。左心室后底部及侧壁预激。

本图旁道定位：I、aVL导联负向δ波，V1导联R/S＞1.符合左室游离壁旁路（根据周氏实用心电图学使用心电图学定位原则）。

左室游离壁旁路在心脏后方，预激向量除极方向是向前向下的，所以V1-V6、II、III、aVF导联的δ波方向都是向上的，I、aVL、aVR导联δ波负向。

A型预激的预激向量指向前，这样面对除极方向的胸导联的预激向量就是向上的，接着经交界区正常下传的激动，使心室的除极向量在预激向量基础上叠加，使正向的R波电压更高，所以胸导联原来以S波为主的V1-V3导联QRS主波方向就会变成以R波为主，即R/S＞1，其它导联QRS电压也相对增高。相反，如果原来V1-V6导联有异常Q波时，正向的δ波与负向的Q波叠加，就可能有异常Q波消失，影响心肌梗死的判断。

这样的右侧胸导联的R波增高是属于预激本身的特征性改变，不属于右室优势或右室高电压的范畴。

图11-3A型预激综合征心电图2--I、aVL导联QRS呈QS型

此为6岁男孩心电图，其特征为：窦性P波，心率次/分，P-R间期0.08秒，I、aVL的δ波负向，使QRS呈QS型，V1-V6导联的δ波正向，符合A型预激综合征的心电图改变。这份图的预激波也不够典型！时限比较小！

旁道定位：左前侧壁旁道及旁道下端位置较高。所以预激部分心肌除极方向就会指向右、向前、向下，所以I、aVL的δ波向下，II、III、aVF导联的δ波向上。

注意：I、aVL的δ波向下，特别QRS呈QS型，容易与高侧壁心肌梗死混淆！

图11-4A型预激综合征心电图2--室上速发作心电图

这是前面A型预激综合征小儿室上速发作时记录的心电图。

本图心率次次/分，逆行P波清晰，R-P间期0.07秒，I导联逆P倒置，符合左侧旁道顺传型AVRT。

注意这个患儿是A型预激，其发作性室上速肯定就是AVRT，但其R-P刚0.07秒。有人给我测量说刚0.06秒。

如何解释R-P间期短？小儿正常P-R就短，R-P短应该也可以理解！

图11-5A型预激综合征心电图3--IIIIIaVF导联出现负向δ波

这个图I、aVL、V1-V6导联δ波正向，符合A型预激特征，其最大特别之处就是下壁导联呈QS型，容易与下壁心肌梗死搞乱，这里标志红色线段部分就是δ波，δ波相对比较小。

旁道定位：左后壁或后间隔旁路，V1-V3导联QRS波主波向上，II、III、aVF导联δ波负向下，V5，V6导联δ波向上。旁道向量除极方向是由后下向前上除极，所II、III、aVF导联δ波负向下，呈QS型的QRS波群。

以上几幅图要注意负向δ波别误诊为异常Q波、心肌梗死。

图11-6A型预激综合征心电图4---V1负向δ波

这里算A型预激综合征吗？这个图从胸导联QRS看符合A型预激，如何解释V1的负向δ波？

这是左后侧还是右后侧旁道？

如果是左后侧旁道的预激向量除极方向是向前的，V1导联的δ波应该是正向的才对！现在却倒置。

从横面向量图看，V1导联δ波是应该负向的，因为预激向量指向正左侧；从额面向量图看预激向量也是指向正左侧，所以aVR、III导联的δ波倒置，II导联δ波正向，aVF在等电位上。

图11-7A型预激综合征心电图4---横面向量图

这是上面11-6-A型预激综合征心电图4--横面向量图。该横面向量图离心支前初始部分泪点显著密集，时限约40ms。其预激向量指向正左侧，稍后一部分偏前。QRS环呈尖叶状，泪点呈逆钟向运行，整个向量环环体99%在左前（第I象限），符合A型预激的向量图特征。B型预激的主体环是在左后象限的。

由于初始预激向量指向正左方，该向量投影在V1导联轴负侧，所以V1导联的delta波负向，与一般A型预激的心电图特征有点不太相同。

图11-8A型预激综合征心电图4---额面面向量图

该额面向量环形态不规则，箭头前泪点密集（40mm/mV时泪点间距小于2个泪点长度时算密集），可以数清的密集泪点达到22点，即44ms，符合预激的向量图特征。此预激向量也是指向正左侧，后面部分偏下，所以aVR、III导联的δ波倒置，II导联δ波正向，aVF在等电位上。

看样子只能考虑该旁道在左室后侧近室间隔处，旁道附着处心肌除极是向左除极的。

这种情况临床上还不是罕见。我手上收集资料中就有几例。

图11-9A型预激综合征心电图5--室上速发作时心电图

这是患者就诊的首次心电图。该图心室率多次/分，R-R整齐，部分导联QRS点交替（III、aVL、V1），QRS时限正常。

大家看看，我标志的是不是逆行P波？

如果是，I、aVL、V6导联的逆行P是倒置的，其R-P间期0.10秒，应该属于左侧旁道参与的顺传型AVRT。

但常有人问，交界速也可以在QRS后有逆性P波，为何不诊断阵发性交界性心动过速呢？

不错！交界速也可以在QRS后有逆性P波。但交界速的逆P在I导联一般不会是明显倒置的逆行P波。一般象这样的窄QRS阵发性心动过速，90%都是折反性的，阵发性交界速只占极少数。

有学者统计窄QRS阵发性心动过速一般AVNRT占40-60%，AVRT占30%，其它包括窦房折返性的心动过速、房性折返性心动过速，阵发性交界速等仅占10%。阵发性交界速且逆行P出现在QRS之后的就更少了。

图11-10A型预激综合征心电图5--室上速发作后转复心电图

这是上图转复后记录的心电图。本图δ波小，QRS宽度小于0.12秒，不小心看就会漏诊。细看还是有δ波的（红色箭头处）。

本图I、aVL导联δ波倒置，V1-V6导联δ波正向，符合A型预激诊断。

旁道定为：左侧壁旁路。V1-V3导联QRS波主波向上，II、III、aVF导联δ波向上，I、aVLδ波负向。

图11-11A型预激综合征心电图5---伴房颤时心电图

这是与上两份同一个人，男25岁患者的心电图，是入院记录得室上速发作心电图之后，临床发现心律紊乱复查所得心电图。附加图4-10之前记录的心电图。三份图时间先后顺序是：图4-9→图4-11→图4-10

是否属于多旁道？

这份图V6的δ波倒置，QRS以S波为主，其旁道应该是左侧壁稍偏后的旁道。从旁道定位都差不多，QRS差别要考虑电极放置差别了。左侧壁旁道V6导联δ波应该倒置。如果位置准确，要考虑附近还有一条旁道。

三份图先后在五个小时出现十分难得。

有了后两幅图（图11-9、图11-10），前一幅图（图4-9）室上性心动过速的诊断AVRT就毫无悬念！否则还会为这个是一般PSVT、阵发性交界速、慢-快型AVNRT，还是顺传型AVRT争个不休。

编辑：温玉阳

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