2017CIHFC张薇教授静脉

在中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，医院的张薇教授为我们带来了“静脉β受体阻滞剂在心脏急重症中的应用进展”的精彩报告。

心脏急重症

◆心脏急重症主要包扩有急性心肌梗死、高血压急症、急性主动脉夹层、恶性心律失常、急性心力衰竭等，随着人口的老龄化，发病率不断增加

◆由于发生的时间和方式不可预测，心脏急重症后果极其危险，应尽早识别和正确干预

◆很少有药物同时对这几大疾病均有重要的治疗作用，而β受体阻滞剂则当之无愧

心脏急重症时交感神经过度激活

◆心脏急重症时交感过度激活，儿茶酚胺水平大量持续增高

◆因此，β受体阻滞剂特别是超短速作用的β阻滞剂在心脏急重症时具有不可或缺的地位

静脉β-受体阻滞剂

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艾司洛尔的药代动力学

◆由红细胞溶质中的脂酶代谢，不受肝肾功能的影响

◆起效快：静注后1分钟开始起效，经适当的负荷量（0.5mg/kg），继以0.05～0.3mg/kg/min的剂量静点，5分钟内即可达到稳态血药浓度

◆超短效：分布半衰期2分钟，清除半衰期仅9分钟，终止滴注后10分钟，?受体阻滞作用恢复50%，20分钟作用消失，30分钟血流动力学效应恢复正常

◆艾司洛尔起效快、作用时间短，通过调整维持量可以达到预期的效果，尤其适用于急重症特别是心血管急症患者

◆艾司洛尔可作为β受体阻滞剂”探针”用于急重症的治疗

心率-急重症患者治疗的靶点？

◆静息心率增快直接反映了交感神经系统持续激活状态，心率是反映交感神经活性的最简单标志

一、急性冠脉综合征

超短效β受体阻滞剂的优势

◆β-受体阻滞剂是ACS治疗中的重要药物。早期使用起效快的β-受体阻滞剂有利于心绞痛的早期缓解，降低发生AMI和猝死的危险，改善患者预后

◆但ACS患者的血液动力学相对不稳定，究竟何时开始使用β-受体阻滞剂，有时医生很难判断，艾司洛尔由于起效和药效消失均快，可将其作为β-受体阻滞剂的探针

◆在临床判定血液动力学相对稳定的ACS患者使用。如果效果满意、耐受性好，可逐渐过渡到口服β-受体阻滞剂。如出现不良反应，及时停药，不良反应可很快消失

BEAT-AMI研究

急性ST段抬高心肌梗死患者静脉持续应用艾司洛尔抑制交感活性的随机对照研究

[2]

前瞻性、随机、单盲临床研究

BEAT-AMI研究概况

◆心率是反应交感神经活性的指标，研究表明心率快的AMI患者预后不良，但在AMI患者中尚未见到以心率为治疗目标的报道

◆本研究旨在评估艾司洛尔诱导的强化交感抑制（降低心率）能否减轻早期行PCI术STEMI患者的心肌损伤

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目标心率为60bpm

BEAT-AMI研究方法

◆共纳入例患者，均为症状发作6小时内行PCI的ST抬高急性心肌梗死患者，心功能为I、II级，心率＞60bpm，平均动脉压＞65mmHg，从导管室到ICU60分钟内启动艾司洛尔或安慰剂治疗，目标心率为60bpm

◆主要终点为心肌损伤和预后替代指标：48小时肌钙蛋白T释放的最大变化量（肌钙蛋白T峰值-基线值）

◆二级终点为48小时CK、CK-MB、NT-proBNP浓度，48小时、6周和6个月时超声测量的左室射血分数、6分钟最大步行距离、生活质量评分，安全性终点为心源性休克、症状性心动过缓和低血压、心绞痛再发、再次造影和靶血管血运重建、再入院、脑损害和死亡

艾司洛尔组肌钙蛋白T和CK-MB显著减低

心率：艾司洛尔组79.5±14.7vs68.4±9.0bpm；对照组79.4±14.6vs73.8bpm

6周时艾司洛尔组LVEF明显高于对照组（62.5±8.8%vs58.6±9.3%,(p0.)，6周和6个月时6分钟最大步行距离艾司洛尔组明显高于对照组

心率是肌钙蛋白T升高的独立危险因素

安全性终点

结论

◆这是第一个在STEMI患者中以心率为治疗目标的研究，艾司洛尔治疗显著降低STEMI患者心肌损伤替代指标肌钙蛋白T、CK、CK-MB和NT-proBNP水平，具有心肌保护作用

◆在急性ST抬高PCI的患者，早期应用艾司洛尔抑制交感神经活性降低心率有可能是优化的患者治疗、改善预后的方案

METOCARD-CNIC研究：早期美托洛尔对接受PCI治疗的STEMI患者梗死面积的影响

[3]

◆背景：PCI时联用β受体阻滞剂对心肌梗死面积的影响尚属未知。推测早期给药（再灌注前静脉注射美托洛尔）可减小心肌梗死面积

◆方法：将症状发作后6小时内接受PCI的Killip心功能II级或II级以下的ST段抬高型心肌梗死患者于再灌注前随机分组，分别接受静脉注射美托洛尔（n=例）和无美托洛尔组（对照组，n=）。所有无禁忌症的患者在24小时内口服美托洛尔

◆主要终点：STEMI后5-7天磁共振成像（MRI）显示的梗死面积

两组MRI心梗面积和TIMI心梗分级的差异比较

静脉美托洛尔组和对照组24小时死亡、恶性室性心律失常、心源性休克、房室传导阻滞和再梗死总发生率分别为7.1%和12.3%（P=0.21）

静脉注射美托洛尔减低MACE事件和心衰住院

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ESC推荐β阻滞剂在急性心梗中应用

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二、脓毒症和脓毒性休克

危重患者交感神经过度激活

◆脓毒性休克是一种极端的生理应激状态，交感神经持续兴奋状态就会产生危害，表现为应激性心肌病、内脏缺血、促炎状态、促凝状态以及严重分解代谢、高血糖和胰岛素抵抗等，最终导致多脏器功损害综合症

◆因此，脓毒性休克时应用β受体阻滞剂阻断交感神经过度兴奋反应或许能够对儿茶酚胺毒性起到保护作用

◆心率是反应交感神经活性的指标，因此，在浓度性休克的患者，能否以心率为靶标应用β受体阻滞剂而改善病情尚不明了

年JAMA杂志一篇艾司洛尔控制心率治疗脓毒性休克的文章引起广泛







































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