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ESC2016房颤指南精粹下
摘自-百鸣老屈与心血管健康。
房颤的诊断并不困难，心电图等检查即可明确。新诊断房颤的初步评估有以下5个方面：血流动力学情况、某些诱发因素（如：甲亢、脓毒血症或术后房颤）以及心血管情况、中风危险以及患者抗凝需要、心率情况及心率控制需要、症状评估以及心律控制决定。
指南提出的需紧急专科干预等房颤状况包括：血流动力学不稳定或严重症状、心率不能控制、不能用控制心率治疗解释的症状性心动过缓、严重心绞痛或左心功能减退、TIA或中风。适合的抗凝治疗的急诊房颤患者应及早给予抗凝处理，不需常规请专家决定。
房颤患者在处理前留心电图证据确立房颤诊断（I,B）。
[房颤患者的卒中预防]机械瓣或二尖瓣中／重度狭窄患者VitK拮抗剂（VKA）抗凝，其余房颤患者根据记分处理。
房颤卒中预防建议：建议所有CHA2DS2-VASc记分≥2的房颤患者口服抗凝预防血栓（I,A）；
建议CHA2DS2-VASc记分≥3女性房颤患者口服抗凝（I,A）；
允许CHA2DS2-VASc记分1分的男性房颤患者口服抗凝（IIa,B）；
允许CHA2DS2-VASc记分2分的女性房颤患者口服抗凝（IIa,B）；
二尖瓣狭窄或金属瓣置换后房颤患者建议VKA，INR2～3或更高，预防卒中（I,B）。
有抗凝指征的房颤患者可优先于VKA直接给新型口服凝药（NOAC）（I,A）。
接受VKA治疗患者应当保持良好的治疗窗（TTR）及严密监测（I,A）。
接受VKA治疗的房颤患者TTR控制不好（若无反指征，如人工瓣膜）可以换成NOAC（IIb,A）。
抗凝联合血小板抑制剂治疗增加出血风险，如无其他指征应当避免（III,B）。
男或女性房颤患者如无其他卒中危险，不推荐抗凝或抗血小板预防卒中（III,B）。
不建议单用抗血小板预防房颤卒中（III,A）。
不建议金属瓣和二尖瓣中、重度狭窄患者使用NOAC（III,B／C）。
房颤左心耳封堵或切除建议处于卒中风险的房颤患者，外科左心耳关闭或切除后继续抗凝预防卒中（I,B）。
左心耳封堵可用于长期抗凝存在禁忌（如不可逆原因的致命性风险出血史）的房颤患者预防卒中（IIb,B）。
心脏手术中关闭或切除左心耳可用于房颤患者的卒中预防（IIb,B）。
经胸房颤手术中左心耳关闭或切除可用于患者的卒中预防（IIb,B）。
卒中二级预防房颤患者已经发生中风或刚刚经受中风抗凝治疗增大颅内出血风险，因此需要多学科评估，指南建议：
缺血性中风患者不建议立即肝素或低分子肝素抗凝（III,A）。
经受TIA或中风患者应对其抗凝顺从性进行评估和优化（IIa,C）
缺血性中风患者的抗凝在多学科评估急性中风和出血风险基础上应用（IIa,C）。（TIA1天后抗凝，轻度(NIHSS8)3天后抗凝，中度(NIHSS8～15)6天后抗凝，重度(NIHSS≥16)12天后抗凝。）
经受中风房颤患者，阿司匹林可用于卒中的二级预防，直到启动或者恢复抗凝治疗（IIa,B）。
系统栓塞患者如果INR1.7（或用达比加群者aPTT超出正常范围），不推荐rTPA溶栓（III,C）。
有中风史的房颤患者倾向于用NOAC（较VKA或阿司匹林）（I,B）
不推荐TIA或中风患者抗凝和抗血小板联合应用（III,B）
颅内出血后的房颤患者，经4～8周后风险因素已治疗或控制可重新启动抗凝（IIb,B）。
抗凝治疗出血预防与处理房颤抗凝出血风险识别。
可变的出血风险：高血压特别是收缩压mmHg；VKA治疗患者INR治疗窗时间60%；出血倾向药物应用，如抗血小板、非甾醇类消炎药；酗酒，每周≥8次。
潜在可变的出血风险：贫血；肾功能减退；肝功能减退；血小板减少。
不可逆的出血风险：年龄65岁／75岁、大出血史、中风史、透析支持的肾衰或肾移植患者、慢性肝病、恶性肿瘤、遗传疾病。
基于生化检查的出血风险：高敏肌钙蛋白增高、GDF-15、血清肌酐增高、肾小球滤过率降低。
指南建议：
抗凝治疗的高血压患者，控制血压以减少出血风险(IIa,B)。
75岁患者用低剂量达比加群（mmHgBID）以减少出血风险（IIb,B）。
胃肠高出血风险患者更倾向用VKA（要强于达比加群mgBID,利伐沙班20mgQD,或依度沙班60mgQD(IIa,B)。
劝告房颤口服抗凝治疗患者避免酗酒(IIa,C)。
不推荐VKA治疗前基因检测(III,B)。
出血事件后需要抗凝的患者重启口服抗凝由多学科房颤团队考虑不同抗凝剂及其卒中预防，有助于出血和卒中的优化管理(IIa,B)。
房颤患者严重活动性出血建议中止抗凝治疗，直至出血原因解除(I,C)。
抗凝治疗患者活动性出血的处理
小出血：服用NOAC者停1次或1天，服用VKA者，停至INR2；中至大出血：治疗出血原因（如胃镜）及补液、输血等对症处理，NOAC刚服下的可口服活性炭，使用VKA的可VitK1~10mg，IV；严重或危及生命的出血：用NOAC者可考虑特殊解药，若无有效解药，可考虑浓缩凝血酶原复合物和恰当的血小板置换，服VKA者可考虑浓缩凝血酶原复合物、新鲜血浆和恰当的血小板置换。
口服抗凝与抗血小板合用冠心病合并房颤患者稳定性冠心病可单用VKA治疗，ACS和PCI后需联合抗血小板药物治疗，指南建议：
房颤稳定性冠心病有卒中风险患者选择支架治疗后可三联（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂）治疗1月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,B)。
ACS房颤有卒中风险患者支架植入后可三联（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂）治疗1～6个月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,C)。
ACS房颤有卒中风险未植入支架患者可双联（口服抗凝剂和阿司匹林或氯吡格雷）治疗12个月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,C)。
双联（尤其是三联）治疗的患者应当评估再缺血与出血风险，以期二者平衡(IIa,B)。
双联治疗（口服抗凝剂和氯吡格雷75mg/d顿服）在有选择的患者替代先前的三联治疗(IIb,C)。
［房颤心率控制治疗］急诊房颤心率控制新发的房颤患者往往需要心率控制，医生应当分析心率快的原因，如炎症、内分泌、电解质平衡、贫血、肺栓塞等。B阻滞剂、diltiazem/verapamil，由于起效快优先地高辛使用倾向，药物选择和目标心率控制取决于症状特点，LVEF降低和血流动力学不稳定患者选用B阻滞剂、地高辛，或二者合用。严重左室收缩功能减退或血流动力学不稳定患者可以静脉应用胺碘酮。血流动力学不稳定可以紧急复律。
房颤长期心率控制房颤患者应作心超检查（I,C）。
LVEF≥40%的房颤患者推荐B阻滞剂、地高辛、diltiazem/verapamil控制心率（I,B）。
LVEF40%的房颤患者推荐用B阻滞剂、地高辛控制心率（I,B）。
单药心率控制不佳的房颤患者可以不同的心率控制药合用（IIa,C）。
血流动力学不稳定或严重LVEF减退可以用胺碘酮控制心率（IIb,B）。
永久性房颤不常规给抗心律失常药来控制心率（III,A）。
心率控制治疗的目标心率初始可以定为次／分，预激房颤和孕妇房颤倾向于心律控制（IIa,C）。
强化心率或心律控制无效或不能耐受患者可以消融房室结依赖起搏器治疗（IIa,B）。
［房颤心律控制治疗］急诊复律根据病情可以选择药物复律／电复律／患者口袋药复律
长期心律控制治疗其目的在于改善房颤相关症状，治疗手段包括抗心律失常药物治疗和导管消融及房颤外科治疗，就心律控制而言后者效果要明显优于药物治疗。
长期抗心律失常药物治疗长期抗心律失常药物治疗原则：治疗目的减轻房颤相关症状；抗心律失常药维持窦性心律效果一般；临床成功抗心律失常药物治疗与其说消除房颤不如说可减少复发；如果一个抗心律失常药物治效果差可以换一种临床能经受等药物；药物诱导的致心律失常和副作用常见；抗心律失常药物选择安全比效果更重要。
临床常用的抗心律失常药物：胺碘酮、决奈达龙、氟卡胺、普罗帕酮、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔、多菲利特等。
导管消融与外科治疗建议药物（胺碘酮、决奈达龙、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔）治疗反复的症状性阵发性房颤意愿长期心律控制治疗改善房颤症状患者建议到有经验的中心由经合适培训的电生理医生施行导管消融（I,A）。
有房扑证据或房颤消融时出现房扑，消融典型房扑可作为房颤消融的一部分（IIa,B）。
症状性阵发性房颤病人在考虑利弊下，导管消融房颤可作为一线治疗取代抗心律失常药物，预防房颤反复，改善症状（IIa,B）。
导管消融或外科消融后至少接受8周的抗凝治疗（IIa,B/C）。
卒中高风险的房颤病人明确经导管或外科成功消融后仍应继续抗凝预防卒中（IIa,C）
计划导管消融的房颤病人手术期间可不停抗凝（VKA或NOAC），以保持有效抗凝（IIb,B/C）。
导管消融(射频消融或冷冻球囊消融）以肺静脉隔离为目标（IIa,B）。
怀疑心动过速心肌病EF减退有症状的房颤心衰病人可行导管消融改善症状和心功能（IIa,C）。
房颤相关心动过缓可行导管消融以避免起搏器植入（IIa,C）。
有症状的持续性房颤或长程持续性房颤患者权衡利弊后在心脏房颤团队的支持下可行导管或外科消融，以取代效果不佳的抗心律失常药物治疗改善症状（IIa,C）。
微创外科肺静脉隔离可作为导管消融失败有症状的房颤患者治疗（IIa,B）.
难治性或导管消融后症状性房颤可在经过培训的有经验的中心进行微创途径的迷宫手术，以改善症状（IIa,C）.
心外手术时权衡附加手术风险和心律控制益处后，可经双心房迷宫术，改善房颤症状（IIa,A）。
无症状房颤患者心外手术时可联合双心房迷宫或肺静脉隔离术（IIb,C）。
推荐导管消融峡部治疗药物无效的典型房扑，或更倾向于一线治疗（I,B）
［特殊情况］指南还专门就羸弱和老年患者、遗传性心脏病、离子通道病、预激旁路、体育和房颤、妊辰、术后房颤、成人先心房性心律失常、心房扑动等特殊情况列出章节，提出了认识和处理建议，有兴趣者可去查看。
指南提到了19个证据缺乏，需要进一步研究的问题。
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