心电图学系列讲座12

第十二讲窄QRS波心动过速((二))

4.房室折返性心动过速

房室折返性心动过速(atrioventricularreentranttachycardia,AVRT)是指在房室

之间正常的传导系统之外，还存在异常附加肌束或旁路，在一些因素影响下，可形成心房和心室参与的环形大折返的心动过速，其发生率仅次于房室结折返性心动过速(AVNRT)。

14.1房室折返性心动过速分型

4.1.1顺向型型AVRT（O-AVRT））占AVRT的95%。折返环路为：心房→房室结→希氏束→心室→旁路→心房；心动过速的频率~bpm，食道心房调搏刺激能重复诱发和终止。心动过速发生时，无SR延长，QRS波呈室上型,部分伴功能性束支阻滞。逆行P’波在QRS波之后，RP’＜P’R，RP’＜1/2RR，RP’＞70ms（通常≥ms)，常伴继发性ST-T改变。当心动过速发作时，若伴有旁道同侧功能性束支阻滞，RR延长＞35ms（即完全性左束支阻滞时为左侧旁道，完全性右束支阻滞时为右侧旁道），旁道对侧阻滞时RR无变化。凡能进入折返环的各类早搏（如房性、交界性、室性早搏）均可使心动过速终止，发生二度房室或室房阻滞时也可终止。

图1：顺向型房室折返性心动过速的机制

注：顺向型房室折返性心动过速时，QRS波呈室上性，房室结、希氏束作为折返环的前传支，

房室旁路作为折返环的逆传支。

图2：房性早搏诱发顺向型房室折返性心动过速示意图

图3：顺向型房室折返性心动过速体表及食道心电图

24.1.2逆向型AVRT占AVRT的5%。折返环路为：心房→旁路→心室→希氏束→房室结→心房，心动过速发生时呈现宽QRS心动过速，频率为~bpm，酷似室性心动过速，常伴有继发性ST-T改变。。食道心房调搏刺激能重复诱发和终止。心动过速发生时，无SR延长。P-位于QRS之前，呈1:1房室传导，刺激迷走神经或射频消融旁路可使心动过速终止。

图4：逆向型房室折返性心动过速机制

注：逆向型房室折返性心动过速时，QRS波呈室性，房室旁路作为折返环的前传支房室结、希氏束作为折返环的逆传支。

图5：逆向型房室折返性心动过速体表及食道心电图

注：上图为诱发前心电图，下图为逆向型房室折返性心动过速发作时及自行终止心电图

24.2定位诊断：：因逆向型房室折返性心动过速时QRS波宽大畸形，P波隐没其中，且QRS波起始不明确，对旁道进行定位诊断较为困难，现仅就顺向型房室折返性心动过速的旁道定位进行阐述。

4.2.1根据P波在Ⅰ、、avL导联方向及在V1导联与食道导联发生的顺序进行旁道定位当发生顺向型房室折返性心动过速时，在窄QRS波后可见到逆行P波，依据逆行P波在Ⅰ、avL导联的方向以及在V1导联与食道导联出现的先后顺序定位诊断：①左侧旁道：PⅠ、aVL↓，RP′≤ms。PEB（食道P波）领先于PV1。②右侧旁道：PⅠ、aVL↑，RP′-ms。PV1领先于PEB（食道P波）。定位原理：当旁路位于左侧，心动过速发作时，室上性激动经房室结下传激动心室，沿左侧旁路逆传心房，首先使左房除极。位于左房后壁的食管电极能够较早记录到心房激动，表现在食管心电图的逆传P’波出现最早，此后V1导联记录到心房电位。形成食管心电图P’波领先于V1导联P’波的左侧偏心现象，据此可确定旁路位于左侧。当旁路位于右侧，心动过速发作时，右房先除极，左房后除极。心动过速时的的心电图则表现为V1导联的P’波领先于食管导联的P’波的右侧偏心现象。

图6：根据PEB与PV1对旁道定位

注：1图显示PEB领先于PV1，提示旁道位于左侧；2图显示PV1领先于PEB，提示旁道位于右侧。

24.2.2根据右胸双极导联与食道导联PP波先后顺序进行定位

右胸双极导联（bipolarchestlead,BC导联）是一种新的心电图记录方法。苏

州东方DF-5A心脏电生理刺激仪配备有这种导联设施，BC导联由两条导联线组

成：公共端与刺激仪连接，另外两端由黑色电极（正极）和白色电极（负极）组成，与粘贴在胸壁上的电极片相连即可记录到BC导联心电图。通常我们将阳极置于右胸V4R部位，阴极置于右锁骨中线第二肋间部位，能描记到较为理想的BC导联心电图波形。BC导联与V1导联原理一样，也是了解右心房激动情况，但BC导联描记的P波较单极的V1导联更加高大清晰，当OAVRT发作时，P’波展示清楚，利于分辨激动来自右房或左房，从而确定心房与心室之间的传导关系，也更能明确判断预激旁路的位置，用于解释一些心律失常的发生机制。

因系统原因上传图失败.

图7根据PEB与PBC对旁道定位(左侧旁道)

注：图7选取V1导联、BC导联和EB导联做对比，左图为窄QRS波心动过速诱发前描记，右图为发作时描记。食道心电图示：RP-＜P-R，RP-＞70ms，P-EB明显领先于P-BC，提示为左侧旁路。

因系统原因上传图失败.

图图8根据PEB与PBC对旁道定位(右侧旁道)

注：图8选取V1导联、BC导联和EB导联做对比，左图为窄QRS波心动过速诱发前描记，右图为发作时描记。食道心电图示：RP-＜P-R，RP-＞70ms，P-BC明显领先于P-EB，提示为右侧旁道。

5.窄QRS波心动过速鉴别诊断：

窄QRS波心动过速的体表心电图鉴别需要观察P波的极性、位置及与QRS波的

关系（RP/PR），心动过速发作与终止的方式，发生房室阻滞时心动过速是否终止。常见的窄QRS波心动过速包括房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速及房性心动过速等。其中还需注意应用Bix法则、瓦氏动作、Coumel定律、Ashman现象、电交替现象、拖带现象、1：2传导现象、aVR导联等进行鉴别诊断。

5.1Bix法则在鉴别中的作用

瑞典心脏病学家HaroldBix指出：“当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS

波中间看到P(或F)波，就应该考虑可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS波内”。Bix

法则的心电图特点：①常为节律规整的心动过速，心室律整齐，多为窄QRS波性心动过速，心室率多在bpm左右；②在两个QRS波中间可见P(或F)波，P(或F)波可为直立或倒置；③因QRS波内隐藏着P(或F)波，所以QRS波形态可能与窦律或房室传导比例不同时略有差别；④房室传导时间或比例改变可能使隐藏在QRS内的心房波显露出来。

Bix法则主要用于室上性心动过速，如房扑、房速的鉴别诊断。可以应用刺

激迷走神经的方法使房室传导比例改变而显露隐藏的P(或F)波;应警惕不当的药

物治疗可能使心房率减慢,反而导致房室从2:1传导变为1:1传导,结果导致心室率

突然加快,病情恶化。因系统原因上传图失败

图9.Bix法则在鉴别中的作用

患者病史不详。图A：心悸时V1导联心电图，在两个QRS波中间可见P(或F波)；

图B：患者屏气时(箭头所示)，房室传导比例改变(箭头所示)，F波显现，房室传

导比例呈3:1~4:1。证实A图为房扑伴2：1下传，本图符合Bix法则。

5.2Coumel定律在鉴别中的作用

作用有2条：1.用以鉴别窄QRS波心动过速合并功能性束支阻滞与宽QRS波

心动过速；2.用以判断旁道位置。

Coumel定律指预激综合征患者发生顺向型房室折返性心动过速时，合并旁

道同侧束支阻滞时的RR间期，将比无束支阻滞时的RR间期延长35ms以上；合并旁路对侧束支阻滞时，伴有和不伴束支阻滞时的RR间期相同，Coumel定律只适用于旁路位于左或右室游离壁者。

图10.Coumel定律示意图

因系统原因上传图失败

图11.预激综合征患者的旁道为右侧旁道

5.3aVR导联在鉴别中的作用

5.3.1P波形态在窄QRS波心动过速中,aVR导联P波极性的判定对鉴别室上

性心动过速的不同类型具有重要作用：如P波倒置，可能是起源于界嵴的局灶性

右心房的房性心动过速，其敏感度为%，特异度为93%。若aVR导联P’波直

立，提示为房室结折返性心动过速（AVNRT）或通过间隔旁路折返的AVRT。

5.3.2ST段抬高在AVNRT与AVRT的鉴别中，aVR导联ST段抬高更易出现

在AVRT中，因为AVNRT时由于逆行P波的心电向量方向几乎与aVR导联垂直，

大多无aVR导联ST段的抬高。

5.4瓦氏动作在鉴别中的作用

瓦氏动作(valsalvamaneuver)通常称为吸气屏气动作，是阵发性室上性心动

过速病人常用于自我转复的一种方法。瓦氏动作包括深吸气、屏气和呼气三个阶段，其发生机制为屏气早期血压明显升高，以后逐渐下降至原来水平，期间心影缩小，房室不应期时间延长，房室传导能力下降，打断房室折返环，使阵发性室上速终止。

因系统原因上传图失败

图12.瓦氏动作在鉴别中的作用

注：患者采用瓦氏动作使心室率减慢，造成房室阻滞，房室传导比例改变，

心房扑动波显现。

55.5电交替现象在起搏点不变的情况下，心电图P-QRS-T波群发生交替性电压和/或波形的变化（振幅互差≥1mm），可以呈单个波或P-QRS-T波群出现。最常见类型是2:1电交替，也可呈手风琴样电交替改变。当室上性心动过速时，常出现QRS波、ST/T电交替，其中房室折返性心动过速较房室结折返性心动过速更易出现。

65.6象拖带现象拖带现象(entrainmentphenomenon)是折返性心动过速的特有表现，当以略快于心动过速的频率进行超速起搏，适时的起搏刺激能够造成对心动过速的夺获，当停止起搏后，原有的心动过速迅速恢复。拖带现象可分为显性拖带和隐匿性拖带，其发生机制为起搏刺激进入折返环激动间隙，分别沿着折返环的逆向和顺向传导，逆向传导表现出融合波，顺向传导使心动过速持续。

图13.拖带现象在鉴别中的作用

注：图为不同频率拖带时进行性融合波（上、下条图刺激频率分别bpm、

bpm）。摘自郭继鸿《心电图学》

5.71：：2导传导指同一个起搏点内同一次发生的激动分别通过两条径路先后两次有效地使心房或心室肌产生激动，又称心室双重反应。最常见发生部位在房室交界区。因存在旁道或双径路，从心房来的激动通过房室结快、慢径路或旁道的同步传导，先后两次激动心室，产生P（P’）→QRS-T波→QRS-T波序列（序列1：P（P’）→经快径路下传产生的QRS-T波→经慢径路下传产生的QRS-T波；序列2：P（P’）→经旁路下传产生的带有预激波的QRS-T波→经房室结下传产生的QRS-T波）。

综上所述，窄QRS波心动过速鉴别诊断流程总结如下：

图14.窄窄QRS心动过速鉴别诊断的流程图

AFL：心房扑动；AT房性心动过速；AVNRT:房室结折返性心动过速；AVRT:房室折返性心动过速；PJRT：反复性无休止性交界区心动过速

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