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3张图,简单说说逸搏

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HAOYISHENG导语

当窦性心动过缓或窦性停搏时，逸搏可产生于房室交界区或心室。与室性异位搏动相反，逸搏的联律间期要长于主导节律的周长。交界区逸搏的形态与正常传导心搏的形态相同，室性逸搏和室性异位搏动的形态相同。逸搏本身不需要治疗，当需要治疗时，可提高基础节律的心率。

时间

当窦性心动过缓或窦房结没有发放冲动时，特殊传导系统的第二级起搏点就会产生逸搏。与异位搏动相反，逸搏总是延迟出现，其联律间期长于主导节律的周长（图3.1）。区别逸搏和室性异位搏动是十分重要的，因为前者提示窦房结功能受损。逸搏本身不需要治疗，当需要治疗时，可提高基础节律的心率。

图3.1Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联：第6个QRS波后出现窦性停搏，随后出现交界性逸搏

起源

逸搏常起源于房室交界区（图3.1和图3.2）；也可以起源于心室（图3.3）。交界性逸搏冲动沿希氏束和束支正常传导，引起其产生的QRS波与正常窦性心律时的QRS波相似。

图3.2交界性逸搏心律（Ⅱ导联）：每个QRS波前均有倒置的P波提示交界区起源点激动了心房（这种节律也被称为“冠状窦”节律）

图3.3窦性心动过缓时的室性逸搏：2个正常窦性心搏后有2个室性逸搏，随后的QRS波形状介于正常窦性心搏和室性逸搏之间，是由来自窦房结的冲动和来自室性逸搏点的冲动同时激动心室所产生的“融合波”

像交界性异位搏动那样，交界区起源点可以同时激动心房和心室，产生一个逆行P波，即在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联倒置。提前的交界区冲动传导至心室和心房的相对速度，决定了逆行P波是在QRS波之前、之后还是埋藏于QRS波之中。

室性逸搏和室性异位搏动的形态相似（图3.3）。

本文内容节选自《Bnntt心律失常：临床解读和治疗使用指南》（天津科技翻译出版有限公司出版）。

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早搏与逸搏：聊聊这对「背道而驰的孪生兄弟」

早搏（Prmaturbats）和逸搏（scap）在临床上并不少见，它们是一对背道而驰的孪生兄弟。之所以是兄弟，是因为它们都是心电活动异常造成的，之所以是背道而驰，是因为他们俩各行其是，一个「向左」，一个「向右」。

早搏

早搏全称过早搏动，也称为期前收缩或期外收缩，指窦房结或窦房结以外的异位起搏点的冲动提前发生，导致心搏提早发生的现象，在心电图上显示为提前出现的（P）QRS波群。

早搏是主动发生的心律失常，可以用八个字形象地概括早搏的特征，那就是「不请自来，犯上作乱」。心脏的起搏点可分为4个级别，自上而下分别依次是一级起搏点：窦房结（司令）、二级起搏点：心房（军长）、三级起搏点：房室结（师长）和四级起搏点：心室（团长）。

正常情况下，作为司令的窦房结发出电冲动控制整个心脏活动，而军长、师长及团长无权越级指挥，此时的心律即为窦性心律。但由于某些原因，司令发出的指令尚未下达到基层时，下级起搏点「造反」了，擅自提前发出电冲动造成了一次心搏，这就是早搏，因此早搏总是提前出现的。

根据异位起搏点的位置的不同，可将其分为窦性早搏、房性早搏、房室交界区早搏（亦称结性早搏）（图1）和室性早搏（图2）。早搏可以是单个出现，也可以是成对的（二联律、三联律等）（图3）或成串儿的，3个以上的早搏连在一起，就是阵发性心动过速（图4）。因此可以说早搏在无法被抑制的情况下连续出现，「成了气候」，就是阵发性心动过速。

图1交界区早搏

图2房颤合并多源室性早搏

图3交界区早搏（二联律）

图4短阵室速

对于犯上作乱的早搏怎么办？要看具体情况，有的需要「镇压」，否则可能发生恶性心脏事件，有的则可以与之共处，多数情况下会相安无事，因此不必大惊小怪。

逸搏和逸搏心律

如果说早搏是「不请自来，犯上作乱」，那么逸搏就是「见义勇为，挺身而出」。由于某些病理因素使作为司令的起搏点窦房结丧失了发出冲动的能力，或发出的冲动不能下传，就无法导致心跳了，而生命离不开心跳呀，怎么办？此时作为下级的起搏点（通常是房室结）挺身而出，代替窦房结发出冲动，使心脏继续跳动，使血液循环继续运行，生命得以延续。

这种上级起搏点功能丧失时，下级起搏点开始工作从而维持心跳的现象称之为逸搏（scap）（图5）。「逸」的意思是「逃逸」，即下级起搏点「逃脱了上级的控制」。根据不同的起搏点的位置，逸搏通常可以分为房性、房室交界区性及室性三种，临床上以后两者多见。

图5交界区逸搏

（注：静注普罗帕酮纠正阵发性房颤时，患者出现了长时间的停搏及交界区逸搏，直至恢复窦性心律。设想如果没有这个逸搏，患者将在5秒钟内无心搏泵血，由此可见逸搏的保护作用。）

三个以上的逸搏连在一起就是逸搏心律。由房室结发生的逸搏称为结性逸搏心律（图6）。如果窦房结和房室结都因故不能发出冲动，所以作为最下级起搏点的心室则挺身而出，发出冲动使心脏继续跳动而维持生命，此时的心律被称为室性逸搏心律（图7）。

图6交界区逸搏心律（急性心肌梗死患者）

图7室性逸搏心律（急性心肌梗死患者）

加速性逸搏心律

也称为非阵发性心动过速。之所以是心动过速，是指此时患者的心率要快于次级起搏点发出电冲动的应有频率。正常情况下窦房结是每0.75～1.0秒发放一次电冲动，即心搏60～80次/min；房室结是每1.0～1.5秒发放一次，即心搏40～60次/min；心室是大于1.5秒发放一次电冲动，即心搏小于40次/min。

但在非阵发性心动过速时，患者的心搏频率远远高于上述频率了，因此这种心律也称为加速性交界区（或室性）逸搏心律（图8）。为什么会「加速」？交感神经兴奋的缘故。由于逸搏心律的心动频率往往不能满足血液循环的需要，故在交感神经的调节下使心率加快，以保障脏器的供血。

图8加速性室性逸搏心律

（注：室性逸搏心律的频率一般40次/min以下，而这例患者的心率接近70次/min，显然是「加速」了，其原因多为交感神经张力增高所致。）

应当注意的是，逸搏是被动发生的，它是我们的心脏乃至生命重要的自我保护功能，如果没有逸搏，人的寿命可想而知。因此逸搏是朋友，不要把它视为敌人。既往有一例加速性室性逸搏心律的急性心肌梗死的患者，急救医生对此使用了利多卡因50mg静注，结果患者的逸搏心律没了，但他的心搏也没了。我们应该牢记这个教训，在面对逸搏心律时，避免应用负性抗心律失常药物和β受体阻滞剂。

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