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附子的心脏毒不可忽略
香港大学沈剑刚教授病案
冼某，男，78歲。
年7月2日因陣發性心悸數年初次求診。自訴因“血吸蟲病”而用銻劑治療，心電圖出現ST段改變。年初出現心悸，在美國作動態心電圖檢查示“竇性心率”，“QT間期延長”，“偶發性房顫”，“室性早博”。未服西藥治療。晨起即出現心悸，失重感，無胸悶嘔吐，睡眠可，飲食可。夜尿次數多。BP：/90mmHg.舌脈：舌暗紅，苔薄黃微膩，脈弦細。診斷為心悸，証屬心腎氣陰兩虛，兼痰瘀互阻。方用溫膽湯合生脈散四物湯化裁。太子參12g麥門冬10g五味子10g生熟地各15g赤白芍各15g廣陳皮6g全當歸10g大川芎10g全瓜萋10g苦桔梗6g川黃連6g珍珠母30g(先煎)延胡索10g淮山藥15g薏苡仁15g淡竹茹10g法半夏10g生甘草6g(水煎服，共七劑)
患者續服中藥8周後心悸減輕,BP/80mmHg.四個月後心悸不再發作，HolterEKG正常。
患者屬快速性心律失常的緩解期，屬本虛標實之証，故治療大法需益氣養陰之餘，豁痰逐瘀防治心悸發作。全方在生脈散合四物湯、溫膽湯的基礎上，加入桔梗、延胡索、黃連、珍珠母等抗心律失常。由於其體稟賦多痰多濕，加淮山、苡仁健脾以助利濕，共奏袪邪與扶正兼施。
赵先生，男，64岁19/9/初诊：心悸三年,近半年加重,心悸、时有眩晕欲呕，气短、胸闷、口乾,大便難,己安裝心臟起搏器。BP:/71mmHg,HolterEKG结果：心律失常,频发房性早搏,房室傳導阻滯，舌暗红舌体胖，苔黃微膩，脉濡细滑，时结代。病名:心悸，脾虚痰阻，心阳不振，升降失調。治以黃連溫膽湯合五苓散及四物湯加減
處方:
黃連15.0克竹茹15.0克炒枳實6.0克法半夏12.0克土茯苓15.0克白芍15.0克赤芍15.0克川芎6.0克生地黃15.0克桂枝（後下）6.0克白朮15.0克豬苓10.0克甘草6.0克北芪15.0克延胡索15.0克珍珠母(先煎)20.0克大黃(後下）9.0克合歡花15.0克桔梗6.0克。薄荷(後下）10.0克
守方隨症治療三個月，諸症消失，飲食睡眠可,胃納正常，二便自調。于年初求診心臟科醫生,檢查24小時心電圖及心臟超聲波未見明顯異常;后续调理一月停药，随访半年无复发。
香港大学沈剑刚教授：
附子的心脏毒不可忽略，主要是嚴重的房室傳導阻滯，長期大量用，三度以上房室傳導阻滯，QT間期延長。我用附子通常15克以下，2周左右，甘草人參山茉萸元胡配合，可大減其心臟毒性。若繼續溫心陽，換成二桂，或加淫羊藿。不成熟經驗，請指正
用附子時一定注意是否病人在服洋地黃華法令之類西藥
有的病人可以猝死，用附子过量易惹官非。病人致死性心律失常可能不是附子的原因，病竇綜合征因竇房結功能低下而出現快慢綜合征，可以心率很快，另外由於上游興奮點低，電信號下傳延後，也可誘發室上性心動過速，或者多源性室速室顫而死亡。
所有這類病人心率低于50次／分者，我們都要求安起搏器，這是生命保障線。此外，臨床單純用麻黃附子細辛湯以提升心率效果并不理想，治標不治本。必須在與其他方配合的基礎上使用，雖然如此，我分享的病例中也只減少了少部分起搏器心律次數。還是要從本源上治療。
在我看的眾多心律失常病人中，中醫治療減慢心率相對容易，而提升心率的確不容易。西藥亦然。一過性刺激提升心跳次數不解決問題。許多病人是安置起搏器之後，尋求中藥治療以提升自主心率的百分率，這是目前病竇病人求治中醫的新情況。
这是常识，必须综合治疗，我分享的病例无一不是如此。就中西治疗而言，针对原发病是关键，而复律则是判断疗效指标。顽固性心律失常往往是多种不同心脏病的并发症，临床还有很多不明原因的心律失常。心律失常治疗效果无论中医西医都是难点，AF的治疗心脏病学界以射频消融复律，虽能解决一时，复发率高。对于病窦以起搏器。心动过速以倍他乐克。凡此种种，疗效不理想，转而并注血流动力学以防并发中风，这是现状。
可是常常找不到原因或者针对原发病效果不好，如风心、病毒性心肌炎、心肌病等等，只好对症治疗。理论上中医有优势，许多病人找中医。然而，是否能够使病人复律且停药随访3一6月而以动态心电图证实疗效稳定的病例报道并不多。许多老中医临床经验报道或书中??案，没有关键的多次24小时心电图检查结果及随访。
这是为何我与大家分享以上病例的原因。中医药治疗许多现代仪器检查发现的病例，谈临床疗效时，尽量提供有关检查结果以支持。我的病人，往往服药1－2周，有心悸等症状能迅速控制，各方面表象正常。但是心电图异常长时间难以改善。所以西医目前对不致命高危的病人放弃治疗，而以薄血药或血流动力学药以防止并发症。
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