临床研究心室流出道间的多通道传导现象

右心室流出道(RVOT)室性早搏和/或室性心动过速(PVC/VT)经RVOT多个传导通路或多突破口现象并非少见，术中往往需要多位点消融方可成功。近年来有报道左心室流出道(LVOT)起源的PVC/VT经RVOT优先传导[1-2]，我们也作了相关的报道。5例罕见的左、右心室流出道间多通道传导并消融成功，现报道如下。

资料和方法

1．一般资料：年10月至年6月在温州医院心内科经导管射频消融治疗PVC/特发性室性心动过速(IVT)例，其中男例，年龄7～86(48.09±17.07)岁。19例(2.21%)在消融术前或术中体表心电图表现为经RVOT和LVOT突破的2种或2种以上形态，其中14例消融术前心电图呈RVOT突破特点，在RVOT进行消融时PVC消失(但静脉滴注异丙肾上腺素后再现，且QRS波形态发生改变)或虽然PVC未消失，但QRS波形态发生明显变化，并最终在LVOT消融成功(其中1例经心大静脉远端延伸支消融成功，另文报道)；3例术前心电图表现为LVOT与RVOT突破图形共存(其中2例经LVOT突破图形多于经RVOT突破图形，均经LVOT单点消融成功；1例经RVOT突破图形多于经LVOT突破图形，经RVOT单点消融成功；另2例初始心电图表现为经RVOT突破形态，经RVOT标测与消融后变为经LVOT突破的心电图特征，经LVOT标测无理想靶点，最终仍经RVOT消融成功。上述5例入选本研究，其中患者男1例。年龄40.6±10.9(31～56)岁，病程(24.6±10.1)个月。所有患者均有心悸、胸闷等症状，曾服抗心律失常药物治疗无效，明显影响患者的生活质量。1例患者超声心动图示左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数为0.50，其余患者行X线胸片、超声心动图等检查未发现器质性心脏病。

2．心电图分析：术前记录12导联心电图，分析PVC时的QRS波特征以初步判断其来源，Q、R、S波指相对高振幅(0.5mV)的波，q、r、s波指相对低振幅(≤0.5mV)的波。5例患者PVC的12导联心电图呈完全性左束支阻滞(CLBBB)形态伴电轴下偏，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V5、V6导联呈R型无S波，24h动态心电图检查，其24hPVC总数～(±)次/min。

3．心内电生理检查及射频消融治疗：所有患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。根据PVC的QRS波形态初步判断为RVOT或LVOT起源，局部麻醉下常规穿刺右侧股静脉或股动脉置入8F或7F动脉鞘，根据术前体表心电图初步定位，直接经鞘管送入单根4极消融导管至RVOT或LVOT行电生理检查、标测(激动标测和起搏标测)和消融。以起搏时12导联心电图与自发PVC的QRS波至少11个导联相同，和或激动顺序标测的心内电图较PVC的QRS波提早25ms以上为试消融靶点，尽可能在PVC频发时消融。选择温控或冷盐水灌注消融导管，预设温度55℃(后者43℃)，预置能量50～60W(后者30～35W)，阻抗80～Ω。温度达50℃(后者37℃)后试放电10s，有效靶点为温度达标后继续放电10s内PVC消失。有效靶点巩固放电60～s。消融后观察30min，以PVC/IVT消失，异丙肾上腺素静脉滴注等原先诱发PVC/IVT的方法不能诱发为消融终点[3]。如试放电温度达标10s后PVC未消失则重新寻找靶点。若消融后PVC的QRS波发生明显的变化但未消失，应考虑PVC的突破口发生变化。此时，可以在同侧继续寻找更好的靶点，如无更好的靶点，则应至对侧寻找靶点。如试消融靶点在LVOT，消融前均应进行冠状动脉造影，以明确试消融靶点与冠状动脉的毗邻关系，如二者相距0.5cm，不宜进行放电。

4．随访：①术后病房心电遥测72h，并于第7天复查动态心电图；②于术后3个月复查超声心动图及24h动态心电图1次，判断远期效果；③每位患者建立档案，以后通过电话和门诊随访。

图15例患者入院时及消融术中室性早博的12导联心电图特征及变化

5．成功标准[3]：即刻成功标准：消融术后PVC消失或VT不能诱发，或术后密切观察30min，PVC总数10个(其形态与术前单形性PVC完全相似)为成功标准；远期成功标准：术后3个月行24h动态心电图检查，PVC消失或总数较前减少75%以上，VT未再发，原症状明显缓解。

结果

1．心电图特征：5例患者入院时及消融术中PVC的12导联心电图特征及变化(图1)，1～5分别为例1～例5的2种PVC的体表12导联心电图，其中例1～例3为消融术前既存在的2种形态PVC，分别经右冠窦(RCC)、左冠窦(LCC)与RVOT单点成功消融2种PVC；例4图?、例5图?为另2例消融术前12导联心电图；例4图?、例5图?为其经RVOT消融后变为另一种形态PVC，其下壁及左胸导联的R波明显变高变尖，右胸前导联的R波变宽、变高，考虑其突破口由RVOT变为LVOT，但经LVOT标测无理想靶点，试消融无效，最终仍经RVOT消融成功。

2．标测与消融结果：该5例均成功消融，激动标测靶点腔内电位较体表心电图的QRS波领先均比较明显，单极电位均为QS型，其中3例消融靶点腔内图可见到特殊电位或特殊电生理现象，其中RVOT起源的PVC均能进行起搏标测和激动标测，RCC和LCC起源的PVC起搏标测未能夺获心室，只能进行激动标测，详见表1。

上述5例中有3例标测和消融的过程具有代表性，如病例1男，33岁。入院时心电图(图2?)提示RVOT及LVOTPVC共存(后者数量多于前者)，所以先穿刺右股动脉送入消融导管至LVOT，结果在RCC(图2?)标测到领先体表心电图QRS波35ms的心室电位，局部单极电位呈QS型(图2?)，但无法行起搏标测，此处以温控55℃，能量50W，阻抗Ω左右试放电(下同)，约12s后2种PVC均消失(图2?)，巩固消融s，观察0.5h未见PVC，随访1年无复发。

?体表心电图；?激动顺序标测，标测到领先体表心电图QRS波－35ms的心室电位，局部单极电位呈QS型；?放电中的反应，放电约12s后室性早搏消失；?1～?4有效靶点X线影像，左冠冠脉造影提示靶点距离左主干开口下方安全位置。LAD＝左前斜；RAO＝右前斜；ABL＝消融电极导管

图2病例1术前心电图、术中标测消融腔内图及消融有效靶点X线影像

病例2，女，56岁。电生理检查时可见多种形态的频发PVC，其QRS波呈CLBBB形态，在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6导联均呈R型，aVR、aVL导联呈QS型，Ⅰ导联呈r型，但其右胸导联的QRS波形态明显不同，根据V2导联QRS波形态大致可分为以下3种：①V2导联呈Rs型(如图3?的第1、2个PVC)，其V1～V2导联R时限指数50%、振幅指数30%；移行指数0，符合欧阳非凡等[3,10]及Yoshida等[4,11]LVOT、PVC的诊断标准；②V2导联呈rS型(如图3?的第3、4个PVC)，其V1～V2导联R波时限指数50%、振幅指数30%；移行指数≥0，符合RVOT及PVC的心电图特征；③介于上述2种之间(如图3?的第5～7个PVC)，其V2导联的r波逐渐增高变宽，而S波逐渐变浅变窄，考虑为LVOT与RVOT同时激动心室所产生不同程度的室-室室性融合波。经右股动脉放置消融导管至LVOT，结果在LCC标测到领先体表心电图QRS波－25ms的心室电位，单极电位呈QS型(图3?)并消融成功(图3?)。

?体表心电图；?激动顺序标测的腔内心电图；?放电中的反应。余注同图2

图3病例2术前心电图、术中标测消融腔内心电图

病例3，女，48岁。入院时心电图(图4?)亦提示RVOT、LVOT及PVC共存(前者数量多于后者)。所以先经右股静脉放置消融导管，在RVOT前间隔(图4?)标测到领先自发PVC的QRS波－35ms心室电位(图3?)，此处起搏标测发现一个非常少见的电生理现象，其SR间期呈先递减后递增的文氏周期(不典型)现象，当SR间期最短时(42ms)时，其QRS波形呈RVOT突破图形，而SR间期最长(65ms)时，其QRS波形呈LVOT突破图形；当SR间期处于上述两者之间时，则其QRS波形亦介于RVOT与LVOT之间突破图形，提示为经LVOT与RVOT双通道激动心室所形成的不同程度左心室-右心室室性融合波(图4?)。此处消融成功。

图4病例3术前心电图、术中标测腔内心电图及消融有效靶点X线影像

讨论

PVC是临床最常见的室性心律失常，多数起源于RVOT，其次为LVOT、房室环(三尖瓣环、二尖瓣环)、左心室间隔部、主肺动脉干等，导管射频消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVC/VT的导管消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[3-9]。

近年来，一些学者对左右VOT间优先传导通路进行了一些报道，近期本中心也报道了几例[13]。Storey等[12]最早报道1例主动脉窦(ASC)起源的VT经RVOT优先传导，其VT发作时，激动标测在RVOT和右心室间隔标测到两个提前室性激动电位，对此进行消融无效，最后在RCC消融成功。Yamada等[1]报道左心室起源的VT通过多条通路优先传导，消融过程中由于多条通路的参与，VT的QRS波形态随消融进程不断发生变化，增加手术难度，其研究的共同特点是：患者初始心电图特征为RVOT起源，经RVOT标测与消融后，初始PVC消失，但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种LVOT起源、PVC联律间期较初始略延长，或PVC虽未消失，但其形态变为LVOT起源特征。而本文5例与上述研究的不同之处在于：①病例3入院时及消融前PVC的心电图特征即存在2种或2种以上形态，其中一种符合LVOT而另一种符合RVOT起源特征，或者同时存在上述2种PVC产生的右心室-左心室室性融合波。②3例均经ASC或RVOT单点消融即终止多种形态的PVC。③2例经ASC消融成功者在ASC未能起搏夺获心室，而另1例经RVOT消融成功者在RVOT起搏时表现出非常少见的电生理现象，当SR间期短时，起搏电刺激产生的激动优先经RVOT传导并夺获心室，而随着SR间期逐渐延长，起搏电刺激产生的激动由RVOT传导夺获心室的成分越来越少，经ASC激动夺获心室的成分越来越多，并形成右心室-左心室室性融合波，当SR间期最长时，起搏电刺激产生的激动最终由ASC全部夺获心室，发生这些现象的原因目前认为RVOT起源的PVC可能存在2条传导通路，其中RVOT为优先传导通路并存在不典型文氏型传出阻滞，同时其与ASC之间亦存在1条传导速度相对较慢的通路，故当在RVOT起源点进行起搏时，若恰遇RVOT优先传导通路的文氏周期开始时，激动优先由RVOT突破激动心室，心电图表现为RVOT突破图形且SR间期最短，继续起搏RVOT优先传导通路进入文氏周期的相对不应期，此时激动经RVOT及ASC两条通路传导并形成不同程度的室－室室性融合波，其SR间期及QRS波形态介于RVOT及ASC突破之间；最后，当刺激进入RVOT优先传导通路的绝对不应期时，激动只能经ASC的缓慢通路传导，故SR间期最长，QRS波呈ASC突破形态。④2例初始表现为RVOT起源的PVC，经RVOT标测与消融后，PVC的QRS波形发生明显的变化，表现为下壁及左胸导联QRS波明显变高变尖，右胸导联的R波明显增高变宽，符合ASC突破的体表心电图特征[10,11]，且PVC的联律间期均明显变长，经LVOT标测无理想靶点，最终仍经RVOT消融成功，其中1例在RVOT有效靶点起搏时其SR间期很长，起搏的QRS波呈ASC突破特征，提示RVOT起源点与ASC突破口之间存在缓慢传导纤维。

本研究提示，①当同时存在多种形态心室流出道PVC时，若其中一种呈RVOT起源形态，而另一种呈ASC起源形态或同时存在ASC与RVOT突破形成不同程度的室－室室性融合波时，经ASC单点消融即可终止这种PVC；②若呈RVOT起源形态的PVC明显多于呈ASC起源形态，经RVOT单点消融也可终止这种PVC；③ASC起源的PVC/IVT可经RVOT优先传导，而RVOT起源的PVC/IVT亦存在经RVOT及ASC传导现象，但未见经ASC优先传导现象。文献[1-2]报道及本研究提示，ASC起源的PVC/VT存在向RVOT优先传导通路，但最终须在ASC消融才能终止PVC/VT；有时，这种传导路径可以表现为经RVOT和ASC同时或间断突破特征，心电图表现为经RVOT与ASC同时或交替突破的特征，经ASC单点消融可成功根治，而无需经RVOT进行标测与消融。此外，RVOT起源的PVC/VT亦存在经RVOT及ASC间隙传导现象，经RVOT单点消融亦可能成功根治。因此，认识ASC或RVOT起源室性心律失常经RVOT或ASC优先或同步或交替传导现象，对存在此现象者可直接经ASC或RVOT单点进行标测与消融，可明显缩短手术时间及X线曝光时间，提高消融术成功率。

本研究的局限性是观察的例数较少，可能存在抽样偏倚。

中英文摘要、参考文献略

文章已刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷6期

中华心律失常学杂志官方







































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