药二学习第十周红霞

课代表寄语

今天是女神节，首先祝我们半边天同学节日快乐！

这周我们继续学习第五章，这章节比较难，不知道大家上周学习了第一节有何感受，我的小伙伴跟着学习了，一直说好难啊！这章确实难，但是只要学通了，大家就不觉得那么吃力了。闲话不多说了，马上继续学习了，因为这期分享的知识也比较多。

第五章循环系统疾病用药

第二节抗心律失常药

心律失常：指心律起源部位、心搏频率及激动传导等任何一项出现异常。

缓慢型(〈60次/分)

(阿托品、异丙肾上腺素)

快速型(〉次/分)

(房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等)

抗快速心律失常药：通过影响心肌细胞Na+、K+、Ca2+的转运，纠正心肌电生理素乱而发作用。

按发生的部位分类：

1.窦性心律失常：窦速、窦缓。

2.房性心律失常：房早、房速、房颤、房扑等。

3.房室交界区性心律失常：阵发性室上性心动过速、房室交界区早搏、预激综合症等。

4.室性心律失常：室早、室速、室颤。

室性心动过速起源于心室

室上性心动过速起源于心房或房室交界区

包括阵发性室上速、房性心动过速和非阵发性交界性心动过速

抗心律失常药：

影响心肌细胞Na+，K+，Ca2+的转运，纠正心肌电生理的紊乱而发挥抗心律失常作用。

抗心律失常药

I类

Ia类--Na+通道适度阻滞

奎尼丁、普鲁卡因胺

Ib类--Na+通道轻度阻滞

利多卡因、美西律、苯妥英钠

Ic类--Na+通道重度阻滞

曾罗帕酮、氟卡尼

ll类

β受体阻滞剂一非选择性β受体阻滞剂

普萘洛尔

β受体阻滞剂一选择性β受体阻滞剂

比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔

β受体阻滞剂一兼有α1受体阻断作用

卡维地洛、拉贝洛尔

Ⅲ类

延长动作电位时程

胺碘酮、索他洛尔

IV类

Ca+一通道阻滞

维拉帕米、地尔硫卓

抗心律失常药共性一第一个：

一个药物可以治疗不同的心律失常，一种抗心律失常药可能具有多种作用

1.索他洛尔(Ⅲ类)：有口受体阻断(II类)作用，又有延长Q一T间期(Ⅲ类)作用；

2.胺碘酮(Ⅲ类)：同时表现I、II、Ⅲ、lv类作用，还能阻断α，β受体；

3.普鲁卡因胺(Ia类)：活性代谢产物具Ⅲ类作用；

4.奎尼丁(Ia类)：同时兼具I、Ⅲ类的作用。

抗心律失常药共性：第二个

Ia、Ib、IC对心肌细胞有不同选择性：

1.Ia类：主要作用心房、心室肌、浦氏纤维，窦房结、房室结，房室旁路，为广谱抗心律失常药

2.Ib类：心室肌和浦氏纤维：室性心律失常。

抗心律失常药共性：第三个

维拉帕米和地尔硫卓(IV类)；负性肌力作用，器质性心脏病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜用。

抗心律失常药共性：第四个

均可引起心律失常：不良反应。

1.钠通道阻滞剂

(1)Ia类：奎尼丁、普鲁卡因胺：广谱

主要用于心房颤动与心房补动的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。

不良反应：奎尼丁晕厥、诱发扭转型室速。

(奎尼丁：金鸡纳树皮中提取)

(2）Ib类：利多卡因，美西律：室性心律失常

利多卡因：仅用室性心律失常。

美西律：仅用慢性室性心律失常(起效需数天)

(3)IC类：普罗帕酮：

用于室上性和室性心律失常。有首关效应

2.β受体阻断剂一共同药理作用(补充基础)

1.β受体阻断作用

(1)心血管系统心脏负性

(2)支气管平滑肌(注意，引起或加重支气管哮喘)

（3）对代谢的影响

(4)阻断β1肾素分泌减少

2.内在拟交感活性

3.膜稳定作用

4.其他抗血小板作用，降低眼压

β受体阻断剂一临床应用(补充基础)

1.抗高血压：血压降低，伴有心率减慢

2.抗心律失常：室上性和室性心律失常

3.抗心绞痛和心肌梗死：

长期应用降低心梗复发和猝死率

4.充血性心衰早期缓解症状

5.其它（1）治疗甲亢的辅助药

（2）防治偏头痛；

（3）治疗青光眼：开角型青光眼。

2.β受体阻断剂可分为三类：

非选择性β受体阻断剂：普萘洛尔(阻断β1和β2)

选择性β1受体阻断剂：比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔，特异性阻断β1，适于肺部疾病患者或外周循环受损的患者。

α、β受体阻断剂：卡维地洛、拉贝洛尔

周围血管舒张作用；

卡维地洛(特殊)改善糖耐量，降低胰岛素水平，増加胰岛素敏感性，降低三酰甘油和LDL--ch及增加HDL-ch水平等，推荐为慢性心衰的一线治疗药。

2、β受体阻断剂唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率

主要用于治疗：室上性和室性心律失常

I.窦性心动过速:尤其伴焦虑者，心功能不全、甲亢和β受体功能亢进状态者。

2.室上性快速性心律失常

3.心房扑动和心房颤动

房扑：不能转复心房朴动，但能有效减慢心室率。

房颤：控制心房颤动心室率，拮抗交感兴奋。

4.交感神经兴奋室性心律失常：运动诱发、心肌梗死、围术期和心力衰竭相关的心律失常。

3.延长动作电位时程药：广谱

(1)阻断复极的钾通道而延长心脏动作电位时程，从而增加心肌组织的不应期，

(2)用于治疗室上性和室性心律失常。

(3)危及生命阵发性室性心动过速及心室颤动终止和预防，也用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房补动、心房颤动。

(4)胺碘酮具有所有四类抗心律失常活性。

(s)索他洛尔兼有第II类和第Ⅲ类抗心律失常药特性，小剂量表现为较强的β受体阻滞作用。

4.钙通道阻滞剂

仅有维拉帕米和地尔硫卓：常用治疗心律失常。

作用特点：抑制钙离子内流，延长窦房结和房室结有效不应期，减慢卖房结的自律性和房室结的传导。

静注：终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速!

口服：减慢心房颤动、心房补动和持续性房性心动过速的心室率。首关效应明显

地尔硫卓：心房颤动和心房补动时的心室率控制。

硝苯地平：血管扩张作用占优势(心绞痛)。

共性不良反应：心律失常

(1)缓慢性心律失常：抑制窦房结药均可致窦性心动过缓，包括β受体阻断剂、钙通道阻滞剂或洋地黄制剂。洋地黄类药最为常见。

(2)折返性心律失常加重：IC类风险最高。

(3)尖端扭转型室性心动过速：IA类；Ⅲ类索他洛尔最为常见。

(4)血流动力学障碍导致的心律失常。

降低心脏收缩的抗心律失常药(β受体阻断剂等)或血管舒张性药(钙通道阻滞剂等)偶可引起心律失常。

典型不良反应一常用药品

1.美西律(Ib)：眩晕、震颤、运动失调

3.普罗帕酮(lc)：眩晕、头痛；运动失调、口腔金属异味；可致狼疮样面部皮疹

3.B受体阻断剂：支气管痉挛；心动过缓和传导阻滞

4.胺碘酮(Ⅲ)：

①肺毒性(发生率15%～20%)②甲状腺功能：减退/亢进。

③心律失常：加重房颤；快速室性心律失常。

④光过敏：显著(20%)。

5.维拉帕米和地尔硫：

①心律失常：缓慢性心律失常、暂时窦性停博(注射给药)

②血压下降③负性肌力：充血性心力衰竭

用药监护

1.依据药品的排除途径选药

避免药物在肝肾疾病患者中的蓄积

2.停用β受体阻断剂必须缓慢

(1)突然停药可发生反跳现象，即原有症状加重或出现新的表现，称之为撤药综合征。表现为高血压、心律失常和心绞痛加重。

(2)停用β受体阻断剂应逐步撤药，整个撤药过程至少2周，每间隔2～3日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4日。

3.注意胺碘酮剂量的个体差异

(1)不要过于频繁地调整剂量;任何情况先用小剂量

(2)静脉注射不要超过3～4日，选用大静脉

4.减少胺碘酮不良反应所造成的伤害

(1)肺毒性；用药后1周出现;

应对：停药、糖皮质激素治疗

(2)严重消化系统不良反应：肝炎和肝硬化。

(3)易导致甲状腺功能异常(减退/亢进)。

(4)静脉使用副作用低血压和心动过缓。

静脉推注可诱发静脉炎，因此注射不要超过3～4日。

好记星：

心律失常钙钾钠，降低自律消折返;

鼻一阻断室上性，阻钙内流拉帕米;

房补房颤地高辛，室律不齐利卡因;

胺碘酮来效全能，心苷中毒苯妥因。

心绞痛：冠状动脉粥样硬化(斑块)一血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞一心肌急剧、短暂缺血。

抗心绞痛药：增加心肌供血、供氧量和降低心肌耗氧量

分类：

1.稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。

2.不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。

3、变异型：由冠状动脉痉挛引起。

药物：(1)硝酸酯类

(2)β受体阻断剂(其他章节讲解)

(3)钙通道阻滞剂(CCB)

三类药作用：减少心绞痛发作频次，有效控制症状，但不能减少心肌梗死或死亡的发生

第一亚类硝酸酯类药物

硝酸甘油：终止缺血发作

硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯：预防缺血发生

硝酸酯类药作用特点

1.硝酸甘油：起效快

①2～3min起效，5min达最大效应。

②作用持续时间最短：约20～30min,半衰期为数分钟。

③舌下含服吸收迅速完全。

2.硝酸异山梨酯：中效。

口服起效时间15～4min,持续时间2～6h。

3.5-单硝酸异山梨酯

30～60min起效，作用持续3～6h:缓释片

60～90min起效，作用持续约12h。

胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近%。

4.亚硝酸异戊酯：起效快

起效快，大约1～2min维持时间短：用于急性发作。

硝酸酯类药应用特点一总结

1.硝酸甘油舌下含服：急性发作的首选

疼痛约在1～2min消失；硝酸异山梨酯舌下含服亦可。

舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量(不良反应)。

发作频繁者：静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。

2硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯：预防缺血发生

缓解期：缓释或长效制剂

单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。

长期抗缺血治疗：联合应用日受体阻断剂或钙通道阻滞剂。

典型不良反应

舒张血管可引起搏动性头痛、面部潮红或有烧灼感、血压下降、反射性心率加快。

给药方式及特点

频繁发作心绞痛；静脉给药的方式。急性发作时，除给予吸氧、硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服外。

长期抗缺血治疗：e受体阻断剂或钙通道阻滞剂与硝酸酯联合用药，以使作用增强。

急性心肌梗死者：早期应用，在溶栓加用硝酸酯类药，降低急性心肌梗死病死率。

硝酸酯药；改善运动耐量，缓解症状，不减少死亡率。

钙通道阻滞剂：解除冠状动脉痉挛作用，对变异型心绞痛应作首选。

药物相互作用

1.与抗高血压药或扩张血管药合用：体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂：严重低血压。

2.与拟交感神经药(去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱)合用：降低本类药的抗心绞痛效应。

3.增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。

用药监护

1.合理使用各种剂型

(1)硝酸甘油：常用片剂供舌下含服；气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。

含服注意：尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎：防止发生体位性低血压。

(2)长时间预防：硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤；透皮贴剂贴敷于皮肤(避免首过效应)。

(3)不应突然停止用药，以避免反跳现象。

2.防止耐药现象的发生：任何剂型连续使用24h都可能处置：偏离心脏给药方法

(1)舌下含服或喷雾，帖敷持续应用须有12h以上间歇期。

(2)口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期。

(3)小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12h无药期。长期连续注射采用低剂量维持疗效；静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予

间歇期处理：

(1)加用：B受体阻断剂、钙通道阻滞剂。

(2)心绞痛一旦发作：临时舌下含服硝酸甘油。

主要药品

药品

适应症

注意事项

硝酸甘油

防治心绞痛，充血性心力衰竭和心肌梗死。

慎用：1.血容量不足、收缩压过低、严重肝肾功能不全者。2.可使肥厚性梗阻型心肌病引起心绞痛恶化

硝酸异山梨酯

冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞

痛

同硝酸甘油

第二亚类钙通道阻滞剂(CCB)

类别

代表药物

选择性钙通道阻滞

二氢吡啶类

硝苯地平、尼莫地平、非洛

地平、拉西地平、尼卡地平

左氨氯地平、氨氢地平

非二氢吡啶类

地尔硫卓、维拉帕米

非选择性钙通道阻滞

氟桂利嗪、桂利嗪

CCB作用特点

1.阻滞细胞膜钙通道：

抑制平滑肌Ca2’进入血管平滑肌细胞内，松弛血管平滑肌，改善心肌供血；

2.降低心肌收缩力：降低心肌氧耗。

CCB应用特点

1、变异型心绞痛：最有效。

伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用(扩张支气管平滑肌)可用伴有外周血管痉挛性疾病心绞痛(因扩张外周血管)

2.稳定型和不稳定型心绞痛；也有效

3.高血压。

外周血管痉挛性疾病：雷诺综合征等。

补充：CCB具有很强的血管选择性

硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平：

冠心病和高血压。

尼莫地平：缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。

CCB典型不良反应

1.过度的扩血管：低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿

2.心脏抑制：严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭(Ca2+内流过多的抑制)

3.牙龈増生

药物相互作用

1.与日受体阻断剂合用，引起心动过缓和诱发心力衰竭，加重房室传导阻滞。

2，硝苯地平能降低地高辛的清除率，半衰期延长，合用时，地高辛应减半或根据血浆药物浓度调整剂量。

3.西咪替丁降低钙阻滞剂代谢，联合应用西咪替丁后，CCB用量应减小。

大环内酯类药增加非洛地平或硝苯地平的生物利用度，与红霉素合用，CCB应该减量。

5.环孢素可增加CCB的血浆浓度，导致不良反应增加(如头痛、外周水肿、低血压)合用减小用量。

6.静脉给予镁剂用于早产治疗时，如与CCB合用可引起低血压和神经肌肉阻滞。合用时监测血压。

用药监护

1.选择长效或缓释制剂平稳地控制血压

老年人收缩压和舒张压均较高或脉压差较大者，应选用CCB

2.提倡有益的联合用药

抗心绞痛联合首选：β受体阻滞剂和长效硝酸酯类。

常用：β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。

原因：CCB可增加交感神经兴奋性，引起心动过速，增加心肌氧耗，与0受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速的发生。

3.注意停药反应

钙通道阻滞剂和0阻断剂突然停药，可发生心绞痛加重，原因停药反射性引起儿茶酚胺水平增加。

解决：使用尼卡地平前，应用8～10日来渐减β受体阻断剂的剂量。

4.克服由钙通道阻滞剂所致的水肿

水肿特点：晨轻午重，多见踝关节、下肢，足部或小腿

原因：CCB主要扩张小动脉，对小静脉和毛细血管作用较小，导致体液在静脉淤积。

主要药品

药品

适应症

注意事项

硝苯地平

用于高血压，冠心病，心绞痛。

(1)严重肝功能不全、老年人、严重主动脉瓣狭窄患者慎用。(2)影响驾车和操作机械的能力。(3)不得与利福平合用

氨氯地平

用于高血压，稳定型心绞痛和变异型心绞痛。

(1)与二氢吡啶类药物有交叉过敏。(2)肝功能不全、心力衰竭者慎用

好记星：

硝酸甘油亚硝酸，硝苯地平心得安；

阻钙扩管抗心痛，阻断受体心跳慢，

增加血供降低耗，联合应用效力添。

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