实践技能病例分析冠心病

男性，46岁。突发胸痛1小时。

患者1小时前无诱因突发胸骨后疼痛，伴大汗、恶心，医院。途中突然意识丧失，无四肢抽搐，送诊医生立即给予胸外按压后意识恢复，胸痛持续不缓解。起病前精神尚可，饮食正常，睡眠稍差，大小便正常。3年前体检发现血压升高，最高为/98mmHg，未诊治。否认高血压家族史及猝死家族史。吸烟20年，每天10-15支。

查体：T36.3℃，P96次／分，R18次／分，BP/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀。颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界无扩大，心率98次／分，律不齐，心音低钝，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音争。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

心电图：V1-V。导联ST段弓背向上抬高o．SmV，并可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前朱见P波，时有连续4个。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准（总分22分）

1．初步诊断(4分)

(1)冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，短阵室性心动过速，心功能I级（Killip分级）（3.5分）。

(2)高血压2级很高危（0.5分）。

2．诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

(1)冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，短阵室性心动过速，心功能I级（Killip分级）：

①中年男性，有高血压、吸烟史（0.5分）。

②实发胸痛，持续不缓解，心音低钝（0.5分）。

③心电图示：V，-V6导联ST段弓背向上抬高o．5mV（1分）。

④短阵室性心动过速：听诊心律不齐，心电图提示提前出现宽大畸形的QRS波群，其前未见P波，时有连续4个（1分）。

⑤心功能I级（Killip分级）：双肺呼吸音清晰（1分）

(2)高血压2级很高危：

①高血压史，血压最高为／98mmHg(0.5分)；②吸烟史，合并急性心肌梗死（0.5分）。

3．鉴别诊断（4分）

①急性肺栓塞（1分）；②主动脉夹层（1分）；③不稳定型心绞痛（1分）；④急性脑血管病（1分）

4．进一步检查（4分）

①监测心肌坏死标记物及心电图变化（1分）；②超声心动图，动态心电图（1分）。

③头颅CT(0.5分)；④胸部X线片（o．5分）。

⑤血脂，血糖，肝、肾功能，电解质，动脉血气分析，血常规检查（1分）。

5。治疗原则（5分）

绝对卧床，吸氧心电监护，低脂饮食、戒烟（1分）；②解除疼痛（如使用确硝酸酯类药物）（0.5分）

③抗凝及抗血小板聚集药物治疗（0.5分）；④心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗）（1分）。

⑤纠正心律失常（1分）；⑥长期降压治疗（0.5分）。

⑦冠心痛二级预防（0.5分）

上述内容选自《贺银成临床执业及助理医师资格考试实践技能应试指南》

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