左右心室起源频发室性期前收缩分布及射频消

心内空间

左/右心室起源频发室性期前收缩分布及射频消融手术特点

作者：张俊蒙王云龙任学军韩智红

汪烨陈方胡大一

文章来源：中华内科杂志,,54(07)

摘要1

目的

系统比较起源于右心室和左心室室性期前收缩(PVC)分布特点及其射频消融手术特点的差异。

2

方法

纳入例频发性PVC患者，右心室起源的患者(右心室组)例，左心室起源的患者(左心室组)74例，比较两组间年龄、男性比例、消融功率、消融温度、放电时间、靶电位较QRS波提前时间、X线曝光时间、手术时间、手术成功率等的差异。

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结果

PVC主要起源于右心室(占79.1%)，其中以右心室流出道(RVOT)最多(55.9%)；起源于左心室较少(占20.9%)；右心室组和左心室组相比：发病年龄较轻[(44.7±13.6)岁比(49.6±15.9)岁，P＝0.]，男性比例低[35.4%(99例)比55.4%(41例)，P＝0.]，差异有统计学意义；靶电位领先QRS时间、手术时间、X线曝光时间和手术成功率右心室组比左心室组分别：(37.9±16.2)ms比(31.3±11.7)ms，P＝0.；(85.1±36.9)min比(.8±45.5)min，P＝0.；(12.3±9.2)min比(15.90±10.8)min，P＝0.和96.4%比89.2%，P＝0.。

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结论

射频消融频发PVC手术成功率高，是一种安全有效的方法。与左心室起源频发PVC相比，右心室起源患者发病年龄较轻，女性多发；射频消融手术较容易，手术时间和X线曝光时间短，手术成功率高。

特发性频发室性期前收缩(prematureventricularcontractions，PVC)是心悸症状常见原因[1]。传统认为PVC是良性的，一般不引起心脏结构和功能恶化；但近期研究发现频发性PVC，特别是当PVC负荷大于15%时可导致心动过速相关心肌病[2,3,4,5]。导管射频消融手术是一种安全、有效的治疗PVC的方法，与抗心律失常药相比，可明显改善心功能[6]，近年来为大家所广泛接受并应用于临床。

随着射频消融治疗PVC患者数量增加，发现起源部位不同的PVC其消融方法、难易程度以及手术成功率有很大差异。我们通过对首都医科医院(医院)例行射频消融的频发PVC患者进行回顾性研究，系统比较起源于右心室和左心室的频发性PVC分布特点及其射频消融手术特点的差异，为临床电生理医师对PVC射频消融治疗提供有益的借鉴。

资料与方法1研究对象

–年期间在医院行射频消融治疗的PVC患者例。

入选标准：

(1)男女不限，年龄18～80岁；

(2)明显PVC相关临床症状：如心悸、气短及乏力等，且药物效果欠佳或不愿应用药物治疗；

(3)24h动态心电图示：PVC总数大于1万个或PVC负荷在10%以上[5]；

(4)尽管未满足标准(3)，但PVC相关症状严重，在精神上影响较大且有迫切手术要求的患者；

(5)术中明确PVC起源于右心室或左心室；

(6)心脏彩色超声检查无明显结构异常。

排除标准：

(1)术中明确PVC起源于心外膜或部位不确定者；

(2)合并室性心动过速、心房颤动、心房扑动以及阵发性室上性心动过速；

(3)合并致室性期前收缩的其他躯体疾病，如甲状腺功能亢进或减低，电解质紊乱等；

(4)合并器质性心脏病。

2传统电生理标测指导射频消融方法

Seldinger法穿刺股静脉/动脉置入右心室电极和消融电极；在X线指导下将消融大头送至目标部位；采用起搏标测和激动顺序标测，前者以大头电极起搏标测图形与体表心电图中至少11个导联PVC图形一致点为消融靶点，后者以PVC时最早心室激动点为消融靶点；进行普通消融导管温控模式消融。

3Carto系统标测指导射频消融方法

结合X线透视，于体表初步解剖定位处，用冷盐水灌注温控消融导管，在Fam模式下行心脏解剖结构重建。对自发或药物与电刺激诱发的PVC，同时取点行PVC激动标测。标测系统时间窗口设置为PVC偶联间期周长减10～20ms激动时间参照体表心电图上QRS波的峰值点自动计算，并行人工校正，建模及校点同时进行。

各点激动时间以彩色编码插绘在三维解剖图像上，红色代表最早激动时间。三维图像上的最早激动点提示为PVC起源点，若较体表心电图QRS波显著提前则确定为消融靶点；进行冷盐水灌注导管温控模式消融。

4手术成功的定义

放电后PVC终止，即刻及30min内重复心室刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发PVC为手术成功。

5信息提取和录入

通过医院病案数字化管理系统对研究对象进行回顾分析，提取研究对象的年龄、性别、身高、体重等一般信息，以及诊断、左心室射血分数(LVEF)、24hPVC数、24h总心率、手术时间、手术结果、X线曝光时间、放电时间、消融功率、消融温度、靶电位领先QRS时间等信息。信息录入由两人完成，如有争议信息，请电生理学专家进行核准后录入。

6统计学方法

采用SPSS19.0软件包进行统计分析。资料均经方差齐性和正态性检验，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，非正态分布资料采用Mann–.WhitneyU检验。率的比较采用卡方检验。以P0.05为差异有统计学意义。

结果1一般临床资料

例行射频消融治疗的PVC患者年龄18～78(45.7±14.3)岁，男性例(39.5%)；其中右心室起源者例(右心室组)，左心室起源者74例(左心室组)。两组年龄、男性所占比例、体重、BMI、LVEF的差异有统计学意义(P值均0.05)；而身高、24hPVC数、24h总心率及PVC负荷两组间的差异均无统计学意义(P值均0.05，表1)。

2左心室和右心室起源PVC的典型心电图特征

(图1)

左/右心室起源的室性期前收缩的典型体表心电图

注：RVOT：右室流出道；TA：三尖瓣环；LCC：左冠窦；AMC：主动脉瓣–.二尖瓣连接处；纸速：25mm/s

典型心电图表现：(1)右心室起源PVC多呈左束支形态，V1导联呈QS或rS；(2)左心室起源PVC多呈右束支图形，V1导联呈RS或R；(3)Ⅱ、Ⅲ和aVF导联主波方向与起源高度相关：正向R波振幅越高，则起源位置越高，如流出道起源PVC为高R波，而基底部起源PVC主波可能为负向；(4)间隔部起源的PVC其QRS间期较游离壁者小。

3PVC起源部位及射频消融手术成功率

例PVCs患者中，右心室组、左心室组和总的手术成功率分别为96.4%(例)，89.2%(66例)和94.9%(例)。进一步分析显示，在右心室组中，右心室流出道(rightventricularoutflowtract,RVOT)间隔例(55.9%，/)，右流出道游离壁59例(16.7%，59/)，三尖瓣环15例(4.2%,15/)，右心室间隔6例(1.7%,6/)，右心室游离壁1例(0.3%，1/)，右心室乳头肌1例(0.3%，1/)；

在左心室组，主动脉瓣–.二尖瓣连接处(aortomitralcontinuity,AMC)18例(5.1%,18/)，左冠窦12例(3.4%,12/)，二尖瓣环12例(3.4%,12/)，右冠窦7例(2.0%,7/)，左后分支5例(1.4%,5/)，左乳头肌4例(1.1%,4/)，左–.右冠窦之间4例(1.1%,4/)，左心室游离壁4例(1.1%,4/)，左前分支3例(0.9%,3/)，左心室间隔3例(0.9%,3/)，左His束旁2例(0.6%,2/)，见表2。

4左心室和右心室起源的PVC射频消融手术相关参数及手术成功率的比较

(表3)

对右心室组和左心室组PVC患者的射频消融手术相关参数和手术成功率进行比较发现，消融功率、消融温度和放电时间在两组之间的差异均无统计学意义(P值均0.05)；而靶电位领先QRS时间、手术时间、X线曝光时间和手术成功率在两组间差异有统计学意义(P值均0.05)。

讨论

本研究严格按照入选标准纳入例频发性PVC患者，对其研究发现，频发性PVC在18～78岁成人均有发作；男性(例，占39.5%)少于女性。进一步分析显示，右心室组PVC的发病年龄较左心室组明显年轻，均值相差约5岁(P＝0.)；从性别上看，右心室PVC女性发病较多(64.6%)，左心室PVC男性多发(55.4%)(P＝0.)。

Yamada等[7]的研究发现，约70%RVOT来源的室性心律失常为女性，而约70%主动脉窦部起源的为男性。该发现与本研究结果基本一致，即右心室PVC多发于女性，而左心室PVC多发于男性。同时，我们还发现两组的体重、BMI以及LVEF差异有统计学意义，体重和BMI的差异可能是由两组之间性别差异所致；尽管LVEF在两组之间存在明显差异，但均在正常范围，可能与左心室组年龄高于右心室组有关。目前尚不能说体重、BMI和LVEF与PVC的左/右心室分布有直接相关性，这有待进一步大样本研究予以明确。

本研究发现，近80%的PVC起源于右心室。Iwai等[8]研究结果发现，RVOT占82%(例)，左心室流出道(leftventricularoutflowtract,LVOT)占18%(22例)。尽管上述研究其对象为单纯流出道PVC，却清晰地说明右心室起源PVC多于左心室，这与本研究结果一致。

我们进一步对PVC的起源部位进行细化，系统研究其在左心室/右心室的分布情况，结果显示，在右心室组，起源部位主要集中在RVOT，占总数的72.60%，而起源于三尖瓣环、右心室、右心室乳头肌的PVC则很少；在左心室侧，各起源部分的分布较分散，并无明显的集中部位。

AMC起源PVC最多，为18例(占5.08%)，其余部分均不足5%。Tada等[9]发现，源于二尖瓣者占5%(19例)；Doppalapudi等[10]报道，在局灶性室性心动过速或PVC患者中起源于左心室乳头肌者占2.41%(7例)；这些结果与本研究相似或接近。

PVC起源部位不同直接影响手术方式，对于右心室来源的PVC，本中心一般通过右股静脉通道，单导管消融；而左心室来源的PVC，则根据具体情况进行股动脉逆行法或穿间隔进行消融。为明确左/右心室起源PVC对射频消融手术影响的差异，我们将两组PVCs的手术时间、手术结果、X线曝光时间、放电时间、消融功率、消融温度、靶电位领先QRS时间和手术成功率等进行对比研究。

结果显示，总的手术成功率为94.9%，右心室组手术成功率显著高于左心室组(P＝0.)；左心室起源PVC所需手术时间均值延长约15min(P＝0.)，左心室PVC的X线曝光时间较右心室组长约4min(P＝0.)；右心室组靶电位领先QRS时间较左心室组更早，均值相差约6ms(P＝0.)。

导致这些差异的可能原因：

(1)右心室起源PVC大部分集中在RVOT，该部位经股静脉即可到达，操作简单；而左心室需穿股动脉或房间隔穿刺。

(2)术前根据体表心电图判断，可疑右心室起源PVC者，术者常常会首先标测消融右侧无效后再进左心室。

(3)左心室PVC分布较分散，不少是源于AMC[11]、乳头肌[12]、左前/后分支[13]等部位，而这些部位导管不易到位，操作难度较大。

本研究局限性：(1)本研究为单中心回顾性研究且为横断面研究，仍有待进一步大样本量进行前瞻性的对照研究；(2)传统标测和三维标测消融方法的选择，也可能增加本研究的偏倚[14]。

综上所述，本研究主要发现有：

(1)右心室起源的PVC发病年龄较左侧小；

(2)右心室PVC多发于女性，而左心室PVC男性多见；

(3)PVC主要起源于右心室，其中以RVOT最多；左心室较少，且起源部位分散；

(4)与左心室起源PVC相比，右侧射频消融手术较容易，手术时间和X线曝光时间短，手术成功率高。

总之，射频消融PVC手术成功率高，是一种安全有效的治疗方法。

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