李毅刚教授带您学共识，了解多形性室速室颤

年，欧美3大权威心血管病学会——美国心脏病学会/美国心脏学会/欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）联合发布了“室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南”。随后几年，这一领域进展迅速，理念不断更新。时隔8年，翘首以待的“室性心律失常专家共识”（以下简称“共识”）于年9月正式发表，该共识由欧洲、美国、亚太地区3个权威心律学会——欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会（EHRA/HRS/APHRS）共同制定。

(本文来源于11月13日《中国医学论坛报》C6版，作者为上海交通大医院严健华、李毅刚，转载请注明)

多形性室速/心室颤动（PVT/VF）患者很少无病因可循，即使无器质性心脏病的PVT/VF患者，通常也存在遗传性心律失常综合征，如儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）、长QT综合征（LQTS）、短QT综合征（SQTS）、Brugada综合征、早期复极综合征（ERS）等，故应予更全面、详尽的诊断措施去发现潜在、罕见的病因。

评估

无器质性心脏病

①应尽可能记录发生心律失常事件时和窦性心律时的12导联心电图（Ⅰ，C）及超声心动图（Ⅰ，B）。长期12导联心电图记录、通过Valsava动作和高位心前区导联的心电图记录、观察站立时QRS波及QT间期改变、动态监测心电图及基因检测在寻找潜在病因方面也发挥重要作用。②运动试验可以诱发和诊断CPVT，并且可以评估β受体阻滞剂治疗CPVT的效果，还可用于诊断静息时QT间期处于临界状态的LQTS。③药物试验常用作显露遗传性心律失常综合征的激发试验。

器质性心脏病

心肌缺血是这类心律失常的常见原因，因此初始诊断性评估PVT/VF时须除外急性冠脉综合征（ACS）。PVT/VF心电图出现ST段抬高、压低或异常Q波时，即应及时行冠脉造影（Ⅰ，B）。急诊冠脉造影和血运重建可显著改善此类PVT/VF的预后。

若无心肌缺血的心电图证据，应行超声心动图评估心脏结构和功能（Ⅰ，B）以发现其他器质性心脏病。QRS波时限延长及碎裂QRS波（fQRS）是缺血性心脏病患者心脏性猝死、ICD正常放电和全因死亡的预测因素。左束支传导阻滞患者出现fQRS具有特殊预后意义。

治疗

ICD置入及程控

对于非ACS患者，尤其是遗传性心律失常综合征患者，ICD置入可作为PVT/VF的基础治疗，但须排除可逆性原因，包括致心律失常药物、电解质紊乱。对于ACS患者，因左心功能在急性缺血时可能急剧下降，在随后数周或数月内会明显提高，须在40天后（未血运重建）及90天后（血运重建）再次评估左心功能，相对于版指南提出LVEF＜30%~40%可行ICD置入，共识明确提出LVEF＜35%推荐ICD置入作为一级预防，反之则予药物治疗，并且建议在此期间予以穿戴式除颤器可获益（图）。

AAD应用建议

①β受体阻滞剂被推荐用于急性心肌缺血引起的PVC/VF、LQTS及CPVT；②奎尼丁被推荐用于特发性PVT/VF、Brugada综合征、SQTS和ERS；③维拉帕米、β受体阻滞剂联用可治疗CPVT，但疗效有限；④氟卡尼、β受体阻滞剂联合治疗可能有助于预防CPVT和3型LQTS患者PVT/VF复发（以上建议均为Ⅱa，B）。然而共识强调，药物治疗不能替代ICD置入。

导管消融

共识推荐有关导管消融的补充建议如下。①诱发PVT/VF的室性早搏（PVC）仅有1种或少数几种形态组成，可考虑导管消融；②由同一形态PVC（初始QRS波时限较窄）触发的PVT/VF（无器质性心脏病或心肌梗死前患者多见），其消融靶点常在左/右室浦氏纤维，此类患者常须连续12导联心电图监测，以便辨别记录到的触发灶PVC形态；③基础疾病为Brugada综合征的PVT/VF：可考虑对右室流出道心外膜基质进行干预；④导管消融应尽可能在心律失常反复发作时进行，以增加记录到触发灶PVC图形的概率，但即使成功消融PVT/VF，仍需要ICD治疗。由此可见，对于符合ICD置入指征的患者，ICD治疗是基石，AAD和导管消融是重要辅助手段。

VT/VF电风暴患者的管理

共识整合了近几年针对VT/VF电风暴的研究进展，在原有基础上细化了如下几条建议：

①住院期间的VT/VF电风暴患者应进行危险分层，高危患者应转入重症监护病房，给予机械通气、镇静、麻醉及血流动力学支持。

②对于置入ICD患者，重新进行程序设置诊断和治疗标准，最大程度减少不正常放电的发生，同时优化抗心动过速起搏（ATP）治疗。

③纠正可逆因素，如电解质紊乱、药物的致心律失常作用、心肌缺血、慢性心力衰竭失代偿（Ⅱa，B）。

④应用β受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因对VT/VF电风暴进行药物抑制，可以改善患者的短期预后（Ⅱa，C）；β受体阻滞剂与胺碘酮联用可提高VT/VF电风暴患者稳定性，利多卡因对于终止血流动力学稳定的VT相对无效，只作为第三选择。在严重左心功能不全患者中，应权衡药物所致的充血性心力衰竭及致心律失常作用。

⑤对于难治性VT/VF电风暴患者，神经调节（左心交感神经切除术）和脊髓刺激可显著减少心律失常复发，为置入导管消融及左心辅助装置（LVAD）创造稳定的条件（Ⅱb，C）。

⑥在有经验的中心，可在条件允许的任何时间进行导管消融（Ⅱa，C）。

⑦对于严重器质性心脏病的VT/VF电风暴患者，初始事件发生后即应考虑置入LVAD或进行心脏移植评估（Ⅱa，C）。

(来源于11月13日《中国医学论坛报》C6版，转载请注明)

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