宽仁热点我院心内科成功完成重庆地区首

年12月22日，我院心内科殷跃辉教授的介入团队成功完成重庆地区首例经皮心外膜消融无休止性室性心动过速，这展现了我院心内科诊疗水平的新高度。同时也让我们的学生在研修学习过程中，受益良多、收获颇丰，以下分享一位心内科学生的实时笔记：

术前患者心电图提示频发室性心动过速

心内膜标测

简单回顾下手术过程：患者61岁中年女性，因反复无休止发作室性心动过速多年入院，室速频率-bpm，无明显血流动力学症状，既往冠脉造影排除缺血性心脏病，-年先后3次行室性心动过速射频消融治疗均未根治室速，术后一直服用美西律、倍他乐克、胺碘酮等药物均不能有效控制室性心动过速发作，本次入院诊断扩张型心肌病，无休止性室性心动过速、心功能III-IV级。患者室性心动过速呈无休止性发作，多次电复律后均复发，药物效果差。体表心电图显示：宽QRS波心动过速，明确室房分离，V1导联为类右束支阻滞型，I和aVL导联为QS型，II、III、aVF导联为R型，提示室性心动过速的起源于左室近流出道水平。自今年3月开始，患者多次心脏彩超提示心脏扩大，室壁运动异常，射血分数显著降低。此次入院，心动过速经药物仍不能有效控制，患者心功能每况愈下。心外膜标测

经重医二院心内科几位教授充分讨论，只有行导管消融术，才能有效控制患者频繁发作的实行心动过速。结合患者室性心动过速形态及患者多次心内膜消融失败病史，考虑室速起源于心外膜可能。与患者及家属充分沟通后，决定再次行射频消融手术，并准备经心外膜途径标测及消融。心外膜消融后恢复为窦性心律

手术在殷跃辉教授指导下，由凌智瑜副教授及肖培林博士完成。由于术前患者心包腔内仅有少量液体，穿刺心包风险极大，一不小心就可能损伤患者冠状动脉甚至导致心肌穿孔。殷跃辉教授指出，心外膜消融需要注意以下几个细节：1）在成功完成心包腔穿刺前禁止使用肝素抗凝；2）消融前需证实靶点周围没有膈神经分布；3）需完善冠脉造影，靶点距离冠状动脉至少1cm以上，以免损伤冠脉；4）消融心外膜需要高功率以达到全层心肌透壁损伤，避免非透壁损伤引起瘢痕微折返室速的发作，必要时可联合心内膜和心外膜同时消融；5）导丝和导管在心包腔内操作可引起患者疼痛，必要时可在心包腔内给予利多卡因或静脉给予芬太尼镇痛。消融心外膜X线靶点

手术在X线透视下紧张的进行，术中在X射线透视下将8.9cm的17号穿刺针轻柔送入左侧剑突下区域，并间断注射少量造影剂，确认造影剂进入心包腔后，通过穿刺针送入导引导丝，完成心包腔穿刺后，再分别放置冠状窦电极、右室心尖电极、Pentaray电极和消融电极。患者室性心动过速持续发作，首先构建室性心动过速时左心室的电激动图，提示最早心室激动点在左心室侧壁（二尖瓣环1点处），最早激动提前体表心电图约20-25ms，再次确认室速起源于心外膜可能。通过心包穿刺时保留的长导丝放置8F长鞘，将Pentaray多极标测电极在心外膜行高密度标测发现在心内膜对应的心外膜区域可记录到更加提前的局部心室电位，提前参考电极约35-45ms，且能够在局部能够记录到碎裂电位和双电位，考虑该区域为室速起源点后进一步行高强度起搏判断是否存在膈神经分布，完善冠脉造影提示该区域位于前降支和回旋支之间，消融该区域是安全的。以温控45度，30-50W行局部消融，消融过程中患者室性心动过速的发作明显减少，心外膜消融后程序S1S1刺激仍有诱发临床相关的非持续性室性心动过速，以相同消融方式进一步在心内膜相应区域消融，巩固消融s，再次行S1S1/S1S2程序刺激仍有单个室性早搏诱发，通过长达5小时的手术，未再发作持续性室性心动过速，平安回到病房。消融后恢复为窦性心律

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