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导管消融预防SCD成功的路还有多远
编者按：心脏性猝死（SCD）是最常见的死亡原因之一，而导管消融则为预防SCD提供了新的有力武器。年中国心脏大会上，来自南京医院的曹克将教授回顾了有关导管消融预防恶性心律失常及其所致SCD的相关文献及证据，概述了导管消融对各种恶性心律失常所致SCD的预防价值，为临床医生正确认识导管消融在SCD预防中的作用及地位提供了学术指导。
南京医院
曹克将教授
SCD发病及治疗概况
SCD的发病率非常高，可达15%~20%，是最常见的死亡原因之一。就病因而言，以结构性心脏病为主，其直接致死原因多为心律失常，尤其是室性心律失常（VAS）。就抗心律失常预防SCD而言，植入型心律转复除颤器（ICD）可有效终止大多数VAS的发作从而预防SCD，降低特殊人群的死亡率，但其本身存在风险及局限性；抗心律失常药物虽可减少心律失常症状，但常不能有效预防SCD；外科治疗相对并不常见，仅少数中心可实施。在此背景下，导管消融无疑成为了一些特发性心律失常患者的治疗措施。
导管消融对恶性心律失常所致SCD的预防价值
对于导致SCD的恶性心律失常，导管消融可减少自发心律失常的发作频率、治愈特发性室性心动过速、消除触发室颤的室早，可能对SCD预防具有重要意义。但是，目前尚无随机对照研究证实导管消融可降低死亡率。
目前EHRA/HRSVAS导管消融专家共识推荐，单纯性室速、无休止室速、室速风暴、特殊性室速（包括持续性束支折返性室速及分子型室速）及多形性室速和室颤患者可行导管消融。美国一项注册研究分析发现，~年间室性心动过速导管消融的应用率增加，并发症发生风险并未增加，且住院率减少。这提示，近年来随着标测技术、心外膜消融等新技术的不断出现和发展，结构性心脏病导管消融治疗应用不断增加，成功率不断提高，患者生存率不断增加，而并发症风险未相应增加。此外，研究发现，与缺血性心脏病相比，非缺血性心脏病患者导管消融治疗的短期（6个月内）成功率相当，但长期成功率则相对较低。因此，导管消融应推荐用于结构性心脏病尤其是缺血性心脏病患者。另外，有研究证据表明，冠状动静脉窦、左室心底部等特殊部位的室性心动过速可通过心外膜导管消融提高成功率。
导管消融治疗心律失常适应证推荐
基于近期相关临床研究证据，年欧洲VAS治疗指南提高了对导管消融治疗的推荐地位。指南认为，导管消融是单形性VAS的I类适应证（B级推荐），可作为这类患者的一线治疗；是持续性束支折返性室速以及合并持续性束支折返性室速的扩张型心肌病患者VAS的I类适应证；可用于预防左心功能障碍患者室速的复发（I类推荐）；可用于治疗药物及ICD治疗效果不佳的致心律失常性右室心肌病患者（IIa类推荐）；可用于治疗先天性心脏病合并VAS（I类推荐，C级证据）；可用于治疗ICD治疗后频繁发作VAS或室速风暴的Brugada综合征患者（IIb类推荐，C级证据）；可用于治疗可触发室颤反复发作及电风暴的原发性室颤（I类推荐，B级证据）、预激综合征（在合并心房颤动伴旁路快速前向传导者中做I类推荐）；可考虑用于经血运重建后发作发生VAS的急性冠状动脉综合征患者。
总的来说，对预激综合征、持续性室性心动过速及持续性束支折返性室速等恶性心律失常，导管消融可成功预防SCD；对于特发性室颤、结构性心脏病室颤/室速、心功能不全伴室速/室颤及Brugada综合征而言，导管消融成功预防SCD的作用仍有待进一步临床研究证实。
（来源：《国际循环》编辑部）
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