读书时间第四十八期识别低振幅心房扑动

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第四十八期

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识别低振幅心房扑动

随着对人类心房扑动电生理研究的深人，心房扑动的类型不断增加，但心电图只要识别出三种基础图形即可：①逆钟向运行的峡部依赖性心房扑动；②顺钟向运行的峡部依赖性心房扑动；③不典型的心房扑动。心房扑动波可呈典型锯齿样波、圆钝波、波浪波、基线低振幅曲面化等，振幅较高时容易识别心电图等电线消失，诊断心房扑动。心房扑动的电生理机制是心房内大折返，无论何种形态或振幅的心房扑动波，会反复出现形态和振幅一致的心电波，因此，低振幅心房扑动波表现为反复规律出现的轻微波动，在P波消失背景下，极轻微的基线规律波动，都要考虑心房扑动可能，借此与基线漂移、基线不稳、基线抖动等心电图伪差鉴别，伪差通常无固定波形。图31-10低振幅心房扑动波

A.V5导联P波消失，心电图难以识别心房扑动波，但aVL导联心电图基线可见规律出现的低振幅切迹（红色箭头），频率bpm，诊断为心房扑动。蓝色箭头所示与QRS波重叠的心房扑动波。由于扑动波振幅低矮，心电图基线起伏不明显，扑动波之间酷似等电线。

B.Ⅱ导联心房扑动波不典型，T波切迹可能误判为一度房室阻滞，但仔细观察心电图等电线呈曲面化，规律出现，要考虑心房扑动可能；V1导联可见明显的负相心房扑动波（色箭头），频率bpm。

通常在II、V1、V5等导联识别心房扑动波，低振幅心房扑动波需要利用12导联观察或肯定心房扑动波的存在，不要遗漏一些少用的识别心房除极波的导联，例如I、aVR、aVL.、V3-V4导联。

心房扑动波的极性

典型锯齿样心房扑动波的II导联具有尖峰和圆峰两种形态，利用高振幅波峰和尖峰方向判读扑动波极性。首先，高振幅波峰判读为扑动波主波，通常尖峰为主波，主波负相，提示折返环逆钟向运行；反之，主波正相，提示折返环顺钟向运行。其次，当两个波峰振幅相等时，优先判读尖峰为主波。利用V1和V6导联扑动波方向协助判读：逆钟向运行的折返环，V1导联扑动波多数正相（少数负相或双相），V6导联负相；顺钟向运行的折返环，V1导联扑动波多负相，V6导联正相。第三，当下壁导联和V1导联主波判读矛盾时，可利用以下方法验证：①aVF/I导联扑动波振幅比值＞2.5且下壁导联负相波顶点对应于V1导联扑动波上升支，支持判读为折返环逆钟向运行；②aVF/I导联扑动波振幅比值＜2.5且下壁导联负相波顶点对应于V1导联扑动波下降支，支持判读为折返环顺钟向运行。分析心房扑动波的极性

心房扑动波双相时，以正相波和负相波交界处作基线。

A.典型心房扑动波，Ⅱ导联主波负相，V1导联正相，V6导联负相。放大Ⅱ导联扑动波，沿正相波和负相波分界点作水平线，可见尖峰振幅较高且负相，折返环逆钟向运行。红色箭头所示Ⅱ导联负相扑动波顶点正对V1导联正相扑动波升支。

B.Ⅱ导联扑动波放大后观察，尖峰主波正相，低矮的圆峰负相，V1导联扑动波正相为主，V6导联负正双相，根据Ⅱ导联似乎应判别顺钟向运行的典型心房扑动，但V1导联又倾向于判别逆钟向运行的典型心房扑动，心电图分型判断存在矛盾现象。

右上.利用aVF/Ⅰ导联扑动波振幅比值2.5，蓝色箭头所示Ⅱ导联负相扑动波顶点正对V1导联正相心房扑动波的升支，支持判读为折返环逆钟向运行。

右下.蓝色曲线所示逆钟向运行的典型心房扑动波的三种扑动波形态。

逆钟向运行的典型心房扑动，下壁导联的扑动波实际有三种形态：单纯负相波、负相主波正相小波和负相小波正相主波，负相小波正相主波容易误判为顺钟向典型心房扑动或不典型心房扑动。再次强调，扑动波极性的判读和分析只适用于右房峡部依赖性心房扑动，不典型心房扑动的推导常常呈矛盾现象。此外，顺钟向运行的峡部依赖性心房扑动的心电图形态多变，有时酷似不典型心房扑动，需要心内电生理标测确诊。

心电图等电线

典型心房扑动时，扑动波振幅高大，缓慢支和快速支相互衔接导致心电图等电线消失。不典型的心房扑动，特别是非峡部依赖性且折返环局限的心房扑动，例如围绕肺静脉运行的折返环，扑动波表现为房性P波或心房扑动波较小，无明显缓慢支和快速支衔接，心电图多个导联有等电线。因此，单纯依靠心电图等电线判读心房扑动波有时并不可靠，即使典型心房扑动，某些导联扑动波振幅低矮也可近似存在等电线，需要比较多个导联的等电线，如发现某个导联等电线规律起伏，则倾向诊断心房扑动。心房扑动的等电线

A.典型逆钟向运行的心房扑动波，频率bpm，Ⅱ导联扑动波主波负相，V1导联正相，红色箭头所示为扑动波的缓慢支导致心电图基线曲面化，等电线丢失，这种曲面化基线反复规律出现，可排除心电图基线漂移、抖动等伪差。

B.一例不典型心房扑动，频率～bpm，Ⅱ导联扑动波各成分难以识别，但V1导联呈振幅高大的正相波，心房除极波的降支和升支相互衔接，心电图等电线丢失。

C.一例不典型心房扑动，Ⅱ导联无法识别扑动波，但V1导联可见低矮和间期较短的负相心房扑动波，规律出现，频率bpm，由于扑动波的两支振幅极低，扑动波之间可见心电图等电线。

心房扑动的频率

心房扑动的频率范围~bpm,bpm多为不典型心房扑动。局灶性房性心动过速、心房扑动和心房颤动的心房率存在重叠，单纯依靠心房率诊断各种快速型房性心律失常是不可靠的，例如一些房性心动过速频率可快至bpm,一些心房扑动的频率可低于bpm,因此，诊断心房扑动最好结合12导联心电图的心房除极波形态、频率和等电线等综合考虑。典型心房扑动的扑动波频率和形态一致，不典型心房扑动的扑动波形态和频率可以变化，兼具心房扑动和心房颤动特点，如果仍以心房扑动为主，称为不纯性心房扑动。不纯性心房扑动

心电图初始部分可见正负双相的扑动波（绿色圆圈），频率bpm，节律规整；其后可见心房除极波发生较大变化，有全负相（蓝色圆圈）和全正相（草黄色圆圈），频率皆为bpm，心电图诊断为不纯性心房扑动，不要误诊为紊乱性房性心动过速，理由是频率过快，接近不典型心房扑动频率，V1导联心电图等电线消失。

心房扑动的房室传导

通常，心房扑动的频率范围为~bpm,当2:1下传心室时，心室率~bpm;4:1下传心室时，心室率60~bpm;房室传导比例保持3:1~4:1时，心室率正常。

1:1房室传导

心房扑动伴1:1房室传导罕见，因为房室结的不应期比心房肌不应期长，过快的心房率不可能全部通过房室结下传：＞bpm的心房扑动伴1:1房室传导主要见于婴幼儿、房室结增强传导、房室旁道等特殊情况；＜bpm的心房扑动伴1:1房室传导常见于使用抗心律失常药物后，心房率减慢。宽QRS波心动过速

一例宽QRS波心动过速，最初心电图诊断为心房扑动伴1︰1房室传导，心室率bpm，QRS波间期ms，呈完全性左束支阻滞图形。

这份心电图需要鉴别的是房性心动过速伴1︰1房室传导、心房扑动伴2︰1房室传导和逆向型房室折返性心动过速（右后侧壁）。

心室率＞bpm的极速心率，心室舒张期缩短，前向泵血量减少，将导致患者血流动力学不稳，需紧急控制过快的心室率。室上性心动过速伴极速心室率时,即使不伴束支阻滞或非特异性室内传导障碍，有时因过快的心率影响心室整体电生理，QRS波形态也可能和基础不同，需要和阵发性室性心动过速鉴别。宽QRS波心动过速时，QRS波起始部的低矮小波不要误认为心房除极波。宽QRS波心动过速分析

Ⅱ导联QRS波切迹较多，红色、草黄色和蓝色箭头所示QRS切迹，究竟哪些属于P波或心房除极波的可能性大呢？

以%放大波形，利用V1导联QRS波清晰的r波为起点、Ⅱ导联红色箭头所示正相小波结束作终点，做三个导联的垂线a和b，可见r波其后的a-b部分，Ⅱ导联红色箭头所示正向小波包含在其他导联的QRS波之内，属于QRS波一部分。从可能是P波或心房除极波的草黄色箭头所指部分做三个导联的垂线c，可见其正好在V1导联QRS波终末部，也属于QRS波一部分。从可能是P波或心房除极波的蓝色箭头所指部分做Ⅱ和aVR导联的指示箭头，可见Ⅱ导联负向部分正好对应aVR导联QRS波后正向部分，接近V1导联T波顶峰，aVR、V1导联T波顶峰形态稍有不同，有理由怀疑Ⅱ导联蓝色箭头所指切迹为逆行P′波，究竟是室房逆传或心房来源的逆行P′波，无法进一步推导

2:1房室传导

2:1是心房扑动最常见的房室传导比例，即每2个心房扑动中，1个下传心室，另一个被功能性阻滞。当心房扑动频率bpm,心室率bpm,无论窄QRS波或宽QRS波，心室率bpm的心动过速要考虑心房扑动伴2:1房室传导可能。心房扑动伴2︰1房室传导

心房扑动伴2︰1房室传导，心房率bpm，心室率bpm。

V1导联清晰可见心房扑动波，呈房性P′波特征，缓慢支和快速支不明显，V1导联似有等电线，但V2—V3导联可见心电图基线波浪起伏，缺乏等电线，诊断为心房扑动。

心房扑动伴2:1心室传导时，当扑动波与QRS波有一定间距时，通过观察心房除极波的形态，一般不难诊断心房扑动。有时，心房扑动波重叠于QRS波或ST-T上，容易误诊为窦性心动过速、阵发性室上性心动过速伴ST-T改变。当心房扑动大部分隐藏于QRS波或ST-T上时，心电图显现正相部分的扑动波，酷似正向P波，容易误诊为窦性心动过速和房性心动过速；当心电图显现负相部分的扑动波，酷似逆行P波，容易误诊为不典型的房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、低位房性心动过速和交界性心动过速。哈罗德·比克斯（HaroldBix)是一位移居美国的奥地利心脏病学，他具有丰富的心律失常知识，提出著名的Bix法则（Bixrule):当可见的P波位于两个QRS波的中间时，其余P波隐藏于QRS波中。Bix法则能帮助医师正确识别P波或心房扑动波频率，包括局灶性房性心动过速和心房扑动。哈罗德也对室性融合波进行了深入研究。Bix法则

A.初步可见的心房扑动波用草黄色圆圈标注，仔细观察发现这些心房扑动波正好位于两个QRS波正中，提示QRS波中隐藏有心房扑动波，整体心房率是草黄色圆圈标注的两倍，V1导联可验证以上推测。

B.Ⅱ导联初步印象是逆行P′波伴长P′R间期，草黄色圆圈所示心房率bpm，仔细观察逆行P′波正好位于两个QRS波正中，符合Bix法则，其余P波隐藏于QRS波之中（蓝色圆圈），真实心房率为bpm，心动过速的鉴别诊断集中于局灶性房性心动过速和心房扑动，能够排除房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、窦性心动过速、交界性心动过速等其他室上性心动过速。

4:1房室传导

心房扑动伴4:1房室传导时，心室率几乎正常，通常70~bpm,很少会超过bpm,除非伴更多不等比例的2:1和3:1传导。由于多数心房扑动波未能下传心室，连续出现的心房除极波使心动过速的鉴别诊断集中于局灶性房性心动过速和心房扑动，大部分患者能够通过心电图正确诊断。心房扑动

蓝色圆圈所示被阻滞的扑动波，草黄色圆圈所示为下传的扑动波。

A.心房扑动伴恒定的4∶1房室传导，注意下传扑动波的F-R间期固定。

B.心房扑动伴2︰1～3︰1房室传导，注意下传扑动波的F-R间期不固定，提示房室交界区存在文氏传导。

心房扑动时，有时紧靠QRS波的扑动波并非下传者，而是远隔一个心房扑动波为下传者，相当于被跨越的P波。通常下传的心房扑动波和QRS波的F-R间期保持恒定，符合正常传导规律F-R间期≥ms。F-R间期不等的情况见于：①心房扑动伴文氏传导，F-R间期逐渐延长，反复发生；②心房扑动隐匿性传导，让下游传导系统产生不应期，干扰随后扑动波的下传；③合并交界性心动过速，心室和心房无关；④合并三度房室阻滞，心室和心房无关。

交替性文氏传导

在心房扑动伴2:1房室传导的背景下，下传的F-R间期逐渐延长，出现连续两个或三个扑动波被阻滞，这种心电图现象反复规律出现，提示心房扑动伴交替性文氏传导，根据心电图表现有两种类型。第一种类型为A型交替性文氏传导，房室交界区上层发生2:1阻滞，下层发生3:2文氏传导，恰逢文氏阻滞时，连续三个扑动波未能下传，心电图表现为2:1和4:1房室传导交替伴F-R间期变动，或心房扑动2:1房室传导背景下，间断发生4:1阻滞且F-R间期变动。心房扑动伴A型交替性文氏传导

心房扑动时，房室交界区上层发生2︰1阻滞，下层发生3︰2文氏阻滞，在心房扑动伴2︰1房室传导的背景下，反复出现连续三个扑动波被阻滞。图31-18A实际也是心房扑动伴A型交替性文氏传导

第二种类型为B型交替性文氏传导，房室交界区上层发生3:2文氏阻滞，下层发生2：1阻滞，恰逢文氏阻滞时，连续两个扑动波未能下传，心电图心房扑动表现为2:1和3:1房室交替或间断心房扑动也不能诊断二度I型房室阻滞，若心电图观察到R-R间期逐渐缩短，F-R间期逐渐延长，长R-R间期不足短R-R间期的两倍，反复规律出现，诊断为心房扑动伴文氏阻滞。心房扑动的房室传导比例≥5:1时要注意是否合并高度房室阻滞，多伴长R-R间期。

房室阻滞

心房扑动伴正常房室传导功能时，已有50%的心房扑动波被阻滞，故不诊断一度房室阻滞。≥ms的长F-R间期是心房扑动合并三度房室阻滞时，心室率缓慢时为交界性或室性逸搏心律，心室率正常时为加速的交界性或室性自主心律，心房扑动波和心室搏动无关，即F-R间期无固定关系。

前一个心房扑动波隐匿性下传，未能到达心室，但对房室传导系统产生一次不应期，随后下传的扑动波遭遇相对不应期，传导缓慢的缘故。

心房扑动

A：心房扑动伴高度房室阻滞，草黄色圆圈标注的F-R间期固定，QRS波可能系心房扑动下传，心室率缓慢。

B.心电图诊断：①心房扑动；②三度房室阻滞；③加速的交界性自主心律，心房率bpm，心室率88bpm，心房扑动波和心室搏动无关，F-R间期无固定关系。

心房扑动也不能诊断二度I型房室阻滞，若心电图观察到R-R间期逐渐缩短，F-R间期逐渐延长，长R-R间期不足短R-R间期的两倍，反复规律出现，诊断为心房扑动伴文氏阻滞。心房扑动的房室传导比例≥5:1时要注意是否合并高度房室阻滞，多伴长R-R间期。心房扑动合并三度房室阻滞时，心室率缓慢时为交界性或室性逸搏心律，心室率正常时为加速的交界性或室性自主心律，心房扑动波和心室搏动无关，即F-R间期无固定关系。

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以上图片均来源于：

《心电图高手速成手册》一书

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