遗传性心律失常之长QT综合征

怎样区别是不是白癞风 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/210601/9014714.html

作者：二呆姐姐

在小编还是个在心内科预见习的小白时，接触过一个较特殊的病例，也自此打开了对心内科兴趣的大门。

29岁年轻女性，反复无明显诱因晕厥11年，再发加重伴反复胸闷、心悸3月余；18导联心电图提示长Q-T，心脏彩超无明显异常。仔细询问病史患者并无药物、运动等继发性或诱发因素。

某次患者再发短暂意识不清，遥感心电捕捉到尖端扭转型室速（Tdp），QTcms明显延长。经科内教授讨论，患者的临床诊断符合先天性长QT综合征（congenitallongQTsyndrome,cLQTS）。

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cLQTS是一种心脏离子通道病，又名复极延长综合征，患病率约为1/，是由编码心脏离子通道（包括钾、钠、钙通道亚单位）及相关因子和膜调节蛋白的基因突变造成，在心电图上的表现为QTc间期延长和T波异常（QTc实际上是指校正心率后的QT间期，计算方法为:

QTc正常ms，动作电位时程延长，膜电位不稳定，易引发早期后除极和触发活动，诱发恶性室性心律失常，尤其是Tdp，主要临床表现为晕厥、心跳骤停和心源性猝死。

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LQTS多于20岁以前第一次发病，女性多于男性，有研究表明在出生第一年猝死的婴儿中，几乎有10%携带导致LQTS的基因突变，新生儿QT间期延长会增加猝死的风险。

若反复出现情绪波动、体力活动或压力引起的晕厥，伴随胸痛或心悸的晕厥，不明病因的癫痫，婴儿心动过缓以及已知有LQTS家族史，则需要警惕长QT综合征的可能性。

诊断方面，正常QTc上限——男性为ms，女性为ms，正常人的平均QTc为±20ms。

在临床上出现不明原因的晕厥时，QTc≥ms就足以做出诊断。年ESC指南中建议将QTcms作为无家族病史的无症状患者诊断LQTS的阈值。LQTS的诊断需依据临床病史、家族史、心电图检查和基因筛查，下表是自年延用的LQTS的诊断标准评分。

指南Ⅰ类推荐：临床诊断cLQTS的患者建议做遗传咨询和基因检测。

部分静息状态下QTc正常的隐匿性患者或QTc处于临界值的则需要一些激发试验如仰卧-立位试验、运动试验或肾上腺素注射以进一步检查确诊。

在心肌动作电位复极化过程中，钠离子停止内流，钾离子在几个时期通过不同通道外流，是主要的外流离子，而内流的钙离子与外流的钾离子相抵构成平台期，多个环节环环相扣，从而完成正常的复极化。

而内流INa通道失活障碍，外流的IKs，IKr等通道的功能下降，ICaL的内流增加，均会导致复极化时程的延长，因此LQTS有10余种相关的基因突变及对应临床亚型（LQT1-13，JLN1-2等），致病基因不同，其心电图表现、诱发因素、危险分层及治疗都有所不同。

临床上常见的cLQTS有LQT1、LQT2（中国人中最常见）和LQT3亚型，占cLQTS患者的75%左右。

我国以LQT2多见

约5%到10%的LQTS患者存在多个基因突变，比起单一突变，这些患者通常起病年龄更小且表型更严重。

根据查阅文献，LQT1、2型发生心律失常事件的概率相较LQT3要高，与交感神经的刺激相关。

LQT1患者在情绪激动、运动等交感神经活性增加时危险性升高，然而有20-40%的LQT1患者在静息状态下的QTc间期正常，具有一定隐匿性，交感刺激会引起QT和QTc延长，有研究显示LQT1和LQT2型的风险随着QTc的延长而增加，这种相关性在LQT3型中不明显。

LQT2患者暴露在突如其来的噪音中的风险更高，特别是当他们处于休息或睡眠状态并被突然唤醒时。

其实，睡眠并不是均匀的安静状态，因为在快速动眼睡眠期间，交感神经和迷走神经活动性都可以增高，突然的刺激可能会导致心律失常。

在LQT2患者中女性发生心脏骤停的风险大于男性，产后阶段尤其处于高危状态（特别是前9个月），可能的机制是在抚养婴儿期间更容易遭遇睡眠中断。

因此，让伴侣在夜间承担起照顾婴儿的责任是可以理直气壮的。另外，LQT2患者对低血钾水平也非常敏感。

LQT3患者的心脏事件发生率低于LQT1和LQT2患者，但由于通常为夜间安静状态下隐匿发病，救治难以及时，病死率高于LQT1和LQT2患者。

因此，明确的LQT3患者可能是一级预防放置植入式心脏复律除颤器(implantablecardioverterdefibrillator,ICD)的候选对象。

回顾上述青年女性患者，在病房的一天早上再次发作晕厥，恢复意识后心率偏慢，管床医生予异丙肾上腺素对症处理，出现频发房早，故暂停异丙肾，予尽快安装临时起搏器。

cLQTS患者的药物治疗首选β受体阻滞剂，那么异丙肾上腺素的使用不矛盾吗？

异丙肾上腺素可以升高心率，缩短QTc值，减少长间歇诱导的Tdp发作，抑制室颤的发生，适用于心脏停搏或心动过缓诱发的Tdp。

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但异丙肾上腺素只用于以下情况均符合时：

①获得性LQTS（包括药物诱发、心源性等因素）等导致的Tdp；

②长间期依赖性Tdp；

③心脏起搏器无法立即安装；

④存在心动过缓、心脏停搏。

不能用于cLQTS或有器质性心脏病的患者。

但通过查阅资料发现一篇casereport提到，一位19岁先天性LQT2型女性患者表现为反复Tdp电风暴，对静脉注射异丙肾上腺素有良好的反应，不排除这是个例，其安全性和有效性仍待证明。

对于这样一位高度怀疑先天性长QT综合征的青年女性，使用异丙肾控制Tdp需要谨慎。考虑到患者符合多个高危因素，后续的治疗予加用了β受体阻滞剂+ICD植入术。

在药物治疗上，研究表明β受体阻滞剂能有效减少心脏不良事件，但效果上LQT1LQT2LQT3，且不同种类的β受体阻滞剂疗效也有差异，常用的普萘洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔效果较佳，而美托洛尔效果差，不推荐使用。其中对于LQT2型患者来说，纳多洛尔的疗效较有优越性。

非药物治疗方面，左心交感神经去除(LCSD)和植入ICD是两种公认的非药物疗法，其中植入ICD较常开展，它可以是发生恶性心律失常时体内的哨兵和救命稻草。

然而每一次ICD电击产生的疼痛和恐惧往往会引发反复发作的室速和/或心室颤动，形成恶性循环，这可能导致多次ICD电击的电风暴。

这时候LCSD就需要得到重视了，它可以减少室性心律失常的发作，减少植入式ICD的放电次数，从而达到患者生活质量的优化。

此外，随着研究的深入，基因特异性治疗在未来也将成为可能。

最后不免老生常谈，无论是LQTS患者的家属还是普罗大众，都应该有意识学习心肺复苏的技能，尤其是胸外按压。

参考文献：Inheritedcardiacarrhythmias.NatRevDisPrimers.Jul16;6(1):58TheQTsyndromes:longandshort.Lancet.Aug30;():-63ESCGuidelinesforthemanagementofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath:TheTaskForcefortheManagementofPatientswithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.Nov1;36(41):-.AHA/ACC/HRSGuidelineforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.JAmCollCardiol.Oct2;72(14):e91-e218ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofsyncope.EurHeartJ.Jun1;39(21):-Efficacyofdifferentbeta-blockersinthetreatmentoflongQTsyndrome.JAmCollCardiol.Sep30;64(13):-8室性心律失常中国专家共识(共识升级版)[J].中华心律失常学杂志,,24(03):-.

图片：网络（侵删）

编辑：小黑屋编委会

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