麻醉直播间嗜铬细胞瘤切除术麻醉管理一例

话说年11月28日本院外三科收住一名男性青壮年病人。此病人近两年来间断出现无明显诱因的头疼，头晕，胃中不适，心慌多汗，乏力，虽经多方治疗，但未见好转，即来我院求治。

入院症见恶心，呕吐，大汗淋漓，头疼剧烈，胸闷。查T36.3℃P次/分R20次/分BP/mmHg。经过各方专家会诊，颅脑胸部腹部平扫，肾上腺增强平扫检查，最终确诊为右侧肾上腺嗜络细胞瘤。拟行手术治疗！

经过近二十天的术前准备，病人各方面指标达到手术要求，我院即在12月18日进行了首例腹腔镜下嗜络细胞瘤切除术！

此次手术院方非常重视，特聘请了省内外专家教授来院指导！以下图片内容即是此次手术麻醉的整个过程。

由于图片大，缓冲慢，需要点耐心呦

年12月18日13点25分开始麻醉，麻醉时进行了桡动脉穿刺，深静脉置管，接监护仪动态监测血压变化，并开放了两路静脉通道！

快速诱导气管内插管，吸入异氟醚，复合肌松药、麻醉性镇痛药维持全麻。

虽然病人被麻醉了，但是摆放体位一点也不能含糊，必须得让病人处于舒适的状态！

14点05分手术开始

手术进行中

关于嗜络细胞瘤的诊断以及手术操作的步骤，我就不再啰嗦了，百度上有视频，如有想学习的，自己去找度娘吧！

众所周知，嗜络细胞医院是很常见的，医院麻醉医生见得比较少，这可是本院首例嗜铬细胞瘤切除术麻醉，年轻的麻醉医生当然不会放过学习的机会。

科普一下嗜络细胞瘤是个什么鬼？

嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。

长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压，可导致全身组织器官受损，以心肌受累最为重要，早期出现心肌纤维性退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。

嗜铬细胞瘤引起的高血压可分三类：

1.阵发性高血压发作，占30%～50%。发作时伴剧烈头痛、心悸、气短、心前区痛、恶心、呕吐，同时伴体温升高、血糖升高、血及尿儿茶酚胺增多。发作终止时常大汗淋漓及极度衰弱。

2.持续性高血压，无阵发性发作，表现头痛、多汗、颤抖及衰弱等症状。

3.在持续性高血压的基础上，血压波动很大。

此类手术成功的关键在于术中的麻醉管理，这就需要熟练的技术操作，精准的给药剂量，以及对手术步骤的掌握，整个过程非常复杂，为此我们麻醉科团队也派出了强大的精英阵容，以应对如此凶险的手术麻醉！

作为麻醉医生，还是说说关于嗜铬细胞瘤病人麻醉的那些事儿，也算大家共同学习吧！

先了解一下麻醉前的准备工作：

（一）控制高血压术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。

1.苯苄胺或里杰丁（α-肾上腺素能阻滞药）的应用：(1)有明显高血压，收缩压高于mmHg，舒张压高于mmHg时，可用苯苄胺，初次量40mg/天，口服，每天递增10～20mg，严重者可达mg/天。（或口服里杰丁25mg/天，术前1～2h再肌注里杰丁3～5mg。）用药期间要预防直立性低血压。(2)如需迅速控制阵发性严重高血压发作，可在应用苯卞胺的同时，用里杰丁1～5mg（加于ml液体中静滴）。应用1～2天后随血压的下降即可停滴里杰丁。

2.心得安或艾司洛尔（β-肾上腺素能阻滞药）的应用：β-肾上腺素能阻滞药一般不能单独使用，只能在应用α-阻滞剂见效后才允许应用，否则有可能引起强烈的全身血管收缩，而导致严重高血压危象及心力衰竭。因此，只适用于应用α-肾上腺素能阻滞剂而并发心动过速，或病人合并严重心动过速或房性心动过速时。

（二）补充血容量这类病人常伴有红细胞增多，血细胞压积50%。又因血管经常处于高度收缩状态，丢失了大量血浆，促使机体处于低血容量状态。因此，必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。

（三）对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，可给予洋地黄类药物和利尿剂。

（四）术前灌肠准备，应予避免，有可能诱发高血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓泻药。

（五）麻醉前用药可用哌替啶50～75mg、异丙嗪25mg和东莨菪碱0.3mg肌注。不宜用阿托品。

麻醉管理之麻醉监测：

1.直接动脉压监测-尤其在气管插管和切肿瘤的过程当中可以更及时的观测到血压的变化。

2.中心静脉(三腔)-监测血管内容量，缩短血管活性药的起效时间。

麻醉管理之药物准备：

血管活性药物以及常用浓度

酚妥拉明20mg+N.S20ml（1mg/ml）

硝普钠（避光）：50mg+N.Sml(0.1mg/ml)

艾司洛尔：mg+N.S10ml(10mg/ml)

去甲肾上腺素：2mg+N.Sml(4μg/ml)

去甲肾上腺素：2mg+N.S20ml(μg/ml)

利多卡因：2%5ml(Bolus:1-1.5mg/kg)

嗜铬细胞瘤病人的术中控制血压的方法：

这是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理措施。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达～mmHg，甚至更高。一旦切断肿瘤的周围血管后，常发生血压骤降，甚至测不到。

对手术中的这种血压一升一降，可以用惊心动魄来形容，在麻醉处理中必须加以主动控制：麻醉前至少开放二条静脉通路，其一供输液输血用，另一作为控制血压的用药途径。

麻醉者必须与手术者保持密切联系，连续监测血压、脉率的变化，随时了解手术分离肿瘤的进展程度，力求紧密配合手术的血压骤升和骤降的过程，以取得降压和升压的最佳效果。

此时术者正在分离肿瘤周围的血管，虽然比较小心了，但还是引起了血压的突然升高，达到了/mmHg，让在场的每一个人都捏了一把汗，麻醉医生立即静脉注射酚妥拉明5mg，而后又分次静脉注射，直至探查分离结束，血压恢复正常范围！

麻醉管理之降压篇：

探查分离肿瘤时，血压常突然上升，降压方法常用扩张血管药（如硝普钠，酚妥拉明等）静脉滴注降压，滴速先慢，根据降压效果随时调整滴速。如果降压不够理想，可单次追加硝普纳1～3mg静脉慢注。

手术野渗血往往厉害，必须及时补足血容量，不能因为血压高而施行欠缺补充方案，十分重要！！！

麻醉管理之升压篇：

当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然剧降，因此必须稍提前停止一切降压措施，并给以充分补充液体，同时立即静脉慢速滴注去甲肾上腺素（1mg加入ml液体，从10滴/min开始，根据血压随时酌情增减滴速）力求迅速升压。

去甲肾上腺素的滴注速度及滴注持续时间取决于病人术前的苯苄胺准备程度，以及术中血容量的补足程度。

术前准备满意和术中血容量补足者，一般仅需慢速短时间滴注，否则常需持续滴注数小时至十数小时，或更长时间，才能使血管张力恢复正常。

一旦血压回升并已维持稳定，应尽早逐步减慢滴速，直至完全停用去甲肾上腺素。

不能放过这次的学习机会，拿手机全程录下来！

我们的美女护士放弃休息时间，也来观摩手术！

手术历时一小时二十分钟，成功切除了嗜铬细胞瘤，术后二十分钟病人清醒，安全拔出气管导管，送到重症监护室继续监护！

这就是传说中的肾上腺嗜铬细胞瘤！

今天去了病房随访，正好主管大夫也在。病人躺在床上，看着精神不错，生命体征稳定！

作者：程涛医院麻醉科

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