每周一题65ldquo大夫,

欢迎来到每周一题第65期

“大夫，我看东西都是黄色的、

还看不清......”

患者男性，64岁，因“黄视、视物模糊伴恶心、头晕2日，突发心悸3小时”，就诊于急诊。

既往史：高血压20年，2型糖尿病、高脂血症15年，均未规范诊治，未规律监测。10年前诊断为心肌梗死，行支架介入治疗，遵医嘱服用阿司匹林、阿托伐他汀、格列吡嗪、赖诺普利；后仍间断发生胸骨后闷痛、胸闷等症状，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。5年前因呼吸困难、运动耐量下降入院，诊断为心力衰竭，加服美托洛尔、螺内酯。1月前出现双下肢水肿，乏力、气促加重，经检查发现射血分数低于35%，经治疗出院后较此前加服一种药物进行治疗，具体不详，尚未复查。

个人史：吸烟史30年，3包/天。饮酒35年，酒量佳，戒酒1年。

问题来啦

想知道正确答案吗？

B.室性期前收缩

答案解析

病例特点：

老年男性，急性病程

黄视、视物模糊伴头晕恶心2日，心悸3小时

长期高血压、糖尿病、高脂血症病史及吸烟、饮酒史，存在多个冠心病危险因素。

并于10年前诊断心肌梗死，规律冠心病2级预防药物治疗，控制血压、血糖、血脂等危险因素。但仍有心绞痛症状，且于5年前出现活动耐量减低，诊断慢性心力衰竭，加服β阻滞剂及盐皮质受体拮抗剂，1月前心衰症状加重后，加服一种药物，具体不详。

根据患者特点，推断患者由心肌梗死逐渐发展为心力衰竭可能大，1月前发病后查心脏超声提示LVEF35%，提示目前为射血分数减低心衰。对于此类心衰治疗应尽可能加用“金三角”药物，即RAAS系统拮抗剂、β受体阻滞剂、盐皮质激素拮抗剂。同时，可加用增强心肌收缩力的药物改善临床症状。目前常用的口服增强心肌收缩力的药物主要为洋地黄类药物——地高辛，而这类药物容易出现中毒现象，导致患者出现头晕、恶心等非特异性症状；色视症是洋地黄中毒的典型表现，尤其是黄视症，但临床较为少见；也可出现多种心律失常。因此推断：该患者新加药物为地高辛，目前出现地高辛中毒表现。

洋地黄中毒最重要的表现为各类心律失常，以室性期前收缩常见，多表现为二联律。文献[3]提示室性早博占地高辛中毒所致心律失常的53.9%，其中二联律占25.4%。此外也可出现房室传导阻滞（42.1%）、房性心动过速（14.1%）、心房颤动（10%）、房性期前收缩（7.6%）等。故本题选B。

知识点补充

强心苷是一类具有强心作用的苷类化合物，临床常见的制剂包括：地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）、毛花苷丙（lanatosideC），西地兰（cedilanid）和毒毛花苷K（strophanthinK）。临床最常用的口服强心苷药物为地高辛。

药理作用及机制

洋地黄类药物通过抑制Na+-K+-ATP酶发挥药理作用，具体作用机制包括：

①正性肌力作用：抑制Na+-K+交换，促进心肌细胞Ca2+-Na+交换，细胞内Ca2+浓度升高，心肌收缩力增强。

②电生理作用：一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。但需注意，当血钾过低时，易发生各种快速型心律失常。

③迷走神经兴奋作用：作用于迷走神经传入纤维，增加心脏压力感受器的敏感性，反馈抑制中枢神经系统的兴奋冲动，可部分对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响，但尚不足以取代β受体拮抗剂的作用。

④减轻水钠潴留：作用于肾小管细胞，减少Na+重吸收，促进水钠排泄，并抑制肾素分泌。

临床应用

伴有快速心房颤动或心房扑动的收缩功能减低型心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征，包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压性心脏病所致慢性心力衰竭。在利尿剂、ACEI/ARB和β受体拮抗剂治疗过程中仍持续有心衰症状的病人可考虑加用地高辛。此外，洋地黄类药物还可以用于心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速等心律失常的治疗。

不良反应及处理

强心苷治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒剂量的60%，且生物利用度及对强心苷敏感性的个体差异较大，故易发生不同程度的毒性反应。

当低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡失调发热、心肌病理损害、肾功能不全、高龄及合并用药等因素存在时更易发生。

基本处理原则：

(1)一旦怀疑洋地黄类药物中毒，应立即停药。大部分洋地黄类药物中毒引起的症状停药后可自行缓解。

(2)具有洋地黄中毒征象的所有患者都应被收治入院并予以持续的心脏监护；应将患者安置在备有心肺复苏、可以立即实施电除颤的监护区域，且每隔5～15min监测一次生命体征（心率、血压、血氧饱和度等）。

(3)及时完善相关实验室检查：血常规、血生化（包括电解质、肝肾功能）、心肌酶、血气分析和药物浓度测定等。其中对于急性地高辛过量，应在患者就诊时和摄入地高辛后约6小时时测定其血清浓度；对于慢性中毒，则在患者就诊时测定血清浓度。

错误选项分析

室性心动过速简称室速，是起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或心室肌的连续3个或3个以上的异位心搏。室速常发生于各种器质性心脏病病人，最常见为冠心病，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。该患者有冠心病病史，但出现黄视、视物模糊、恶心、头晕等其他临床表现，提示出现强心苷类药物中毒反应，其最多见和最早见的是室性期前收缩，故排除此选项。

成人窦性心律的频率超过次/分成为窦性心动过速，通常逐渐开始和终止，频率大多在~次/分。生理性窦性心动过速常见于健康人、吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时，也可见于某些病理状态，如发热、甲亢、贫血、休克心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物时。洋地黄中毒所致心律失常多为快速型心律失常，但其中以室性期前收缩最为常见，故排除本选项。

阵发性室上性心动过速（PSVT）简称室上速，大多数心电图表现为QRS波群形态正常、RR间期规则的快速心律。洋地黄中毒所致心律失常多为快速型心律失常，但以室性期前收缩最为常见，故排除本选项。

心脏传导阻滞是由解剖或机能失常造成的永久性或暂时性冲动传导障碍；房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以束支等不同的部位。洋地黄中毒所致心律失常多为快速型心律失常，房室传导阻滞相对少见，故排除本选项。

TakeHomeMessage

心脏反应是强心苷类药物最严重、最危险的不良反应，其中以快速型心律失常为常见。

室性期前收缩是洋地黄中毒引起的最常见的心律失常类型。

色视症（尤其是黄视症）是洋地黄中毒的典型表现。

参考文献

1.LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.

2.UpToDateDigitalis(cardiacglycoside)poisoning.Literaturereviewcurrentthrough:Oct.

Thistopiclastupdated:Apr13,.

3.VanagtE.J.,WellensH.J.J.()TheElectrocardiograminDigitalisIntoxication.In:WellensH.J.J.,KulbertusH.E.(eds)What’sNewinElectrocardiography.Springer,Dordrecht.

转载请注明：http://www.mmglc.com/xdgsys/13411.html