病例左室特发性室速新分类

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特发性室速指无器质性心脏病的室性心动过速，通常分成特发性左室室速和特发性右室流出道室速两种。其中特发性左室室速(ILVT)约占特发性室速的20%，多见15-40岁的患者，男性多见，约占60%-80%。室速频率多在-次/分之间。室速发作时病人可有心悸、眩晕、先兆晕厥和晕厥等症状，但多数患者发作时的血流动力学仍稳定。无休止性ILVT可引起心律失常性心肌病。下面通过一个病例加以认识。

病例介绍

患者，男，15岁，因参加体育活动前常规体检心电图发现非持续性室速就诊。既往发生过一次心悸、胸痛及晕厥，平素无任何症状。否认家族史。查体：肥胖体型，体重kg，身高cm，心率97次/分，呼吸频率18次/分，血压/72mmHg。心脏查体，心前区无异常搏动及隆起，第一和第二心音正常，无杂音及奔马律。上肢和下肢的外周脉搏正常且左右两侧相同。余查体正常。心脏超声未见明显异常。患者在进行运动平板试验时，心电图显示心率为次/分，QRS波时限为ms，呈右束支阻滞形态（RBBB），电轴左偏（图1）。运动测试被迫停止，患者被送往了急诊科。静脉给予维拉帕米后转为窦性心律。

图1

随后，患者接受了电生理(EP)检查，发现特发性左室室速(ILVT)起源于左后分支。在窦性心律时，刺激右室心尖部成功诱发出室速。没有进行室速拖带标测，但右室流出道起搏时表现出心室拖带。然后在室速期间进行标测，发现心室最早激动部位(与室速出口部位相对应)位于左心室间隔下段心尖部附近。而后在心动过速时进行浦肯野电位标测。浦肯野电位呈逆时针方向(心尖至基底)。未记录舒张期晚期电位。最早的浦肯野电位是消融的靶点，在这里终止了心动过速。消融后QRS时限和电轴较以前正常心电图没有发生改变(图2)。在两年的随访中，患者仍然没有症状，也没有服用任何药物。

图2

讨论

ILVT是指不伴有器质性心脏病、发生在左室左后分支内的折返性室速。近年来，随着临床心脏电生理学的发展以及室速射频消融技术的进展，对特发性左室室速有了进一步的认识，并根据发生机制、部位和对药物的不同反应可分为以下三种类型：

分支内折返性室速(维拉帕米敏感)

左室流出道室速(维拉帕米、腺苷敏感)

自律性室速(心得安敏感)

(1)左后分支内折返性特发性室速

部位及特点：左后分支内折返性室速又称维拉帕米敏感性室速，是左室特发性室速的最常见类型。左后分支内折返性室速的折返形成主要依赖于钙离子依赖性及后除极。这种室速常常起源于左后分支区域。

90%-95%患者室速发作时QRS波呈右束支阻滞伴电轴左偏，表明其起源部位可能位于左后分支区域，靠近左室中后间隔。而有较少一部分患者QRS波可表现为右束支阻滞伴电轴右偏，这种室速可能起源于左室靠前上间隔部位的左前分支内。除药物外，还可用射频消融术根治。对此种室速射频消融术治疗的成功率高达90%以上。Zipes及Beihassen等总结归纳了以下4条特征性的诊断标准：

①室速发作时QRS波形态呈右束支阻滞伴电轴左偏(图3);

②室速可经心房或心室期外刺激诱发;

③患者无器质性心脏病;

④对维拉帕米敏感。

这种室速有人称之为Beihassen室速。

图3

(2)左室流出道室速

部位与特点：左室流出道又称主动脉前庭，上部以主动脉为界并以二尖瓣前叶与左室流入道分界。与右室流出道室速类似，许多起源于左室流出道的室速中也呈腺苷敏感性。通常认为此种室速起源于室间隔的内部而出口位于室间隔的左侧，对维拉帕米也敏感。常是由于cAMP介导的细胞内钙超负荷而引起的触发活动所引起。临床上使用Valsalva动作、颈动脉窦按压或维拉帕米以及β受体阻滞剂可终止室速，提示为触发机制。左室流出道室速的心电图特点：

①发作时体表心电图呈现右束支阻滞，胸前导联表现为单相R波，电轴右偏(图4)，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上；

②发作时体表心电图还可呈现左束支阻滞，电轴右偏，胸前导联QRS波移行提前(V2导联)。总结左室流出道室速的文献可发现有关其心电图特征的报道各不相同，心电图表现具有多样性。

图4

(3)自律性室速

自律性室速也称普萘洛尔敏感性室速。此型室速不能由程序刺激诱发，但可经静点儿茶酚胺诱发，并且对β受体阻滞剂敏感。患者室速常在运动或情绪激动时发生。室速可起源于左室或右室，表现为单形性或多形性室速。腺苷可一过性抑制(达20秒)但不能终止此类心动过速。此型室速对钙通道阻滞剂不敏感，超速起搏时心动过速可被暂时抑制，但不能终止。目前对这类患者的临床和基础研究尚少。

总结

ILVT是心律失常的常见来源。然而，传统的ILVT模式是由维拉帕米敏感的心动过速组成的，这些心动过速多发生结构正常的心脏环境中。虽然药物治疗可能是有效的，但消融，特别是在电生理学研究时可以诱发室性心动过速的情况下，消融的成功率很高。

由于束状系统和周围结构(如二尖瓣环或乳头肌)引起的室速的区别可能很困难，但如果仔细标测和识别心律失常的机制是可能的。虽然在窦性心律时消融可能是有效的，但理想情况下应在室性心动过速时消融，以提高成功的可能性，但需要仔细标测束支电位、浦肯野电位和心肌电位。

来源

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作者：宋医院推荐阅读

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