文章解读冷冻球囊消融肺静脉外靶点

刘文斌在哪家医院坐诊 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/792/

October.CurrentOpinioninCardiology

DOI:10./HCO.

摘要

本文评述了应用冷冻球囊进行肺静脉外靶点消融的安全性及有效性

在冷冻球囊消融过程中，保证球囊完全贴靠的前提下，能产生连续的、大范围的透壁性损伤。许多证据表明，它在肺静脉隔离中具有良好的安全性和有效性。

但房颤、房性心动过速、心房扑动(AFL)等房性心律失常也与许多肺外静脉靶点有关。部分研究表明冷冻球囊消融治疗肺静脉外部位的房性心律失常亦是一种有效且耐受性良好的治疗策略。

一左房顶部消融

左心房顶部消融可采用冷冻球囊消融。Achieve电极通常固定在左上肺静脉。顺时针轻微旋转冷冻球囊导管并推进导管使得球囊表面接触左心房后顶部。沿左心房顶顺序重叠冻结。如有需要，可将achieve电极插入右上肺静脉，逆时针旋转球囊导管，消融左心房顶部右半部分。右侧消融面最终与左侧球囊消融区域重叠。

多项研究表明冷冻球囊行肺静脉隔离及左房顶部消融是治疗持续性房颤的有效方法。随访观察30个月，43-72.9%的患者恢复窦率并维持，消融3个月后左心房功能得到改善。左房顶消融联合PVI与单纯PVI相比，未发现增加房性心动过速的发生率和并发症发生率。

二左心耳消融

左心耳可能是房颤的一个潜在来源。有研究表明，利用冷冻球囊行持续性房颤治疗中，PVI联合LAA隔离可提高手术成功率。冷冻左心耳过程中注意心电图st段变化，防止冠状动脉(左主冠状动脉和左旋冠状动脉)受损，左膈神经的功能也需要监测。

另有研究报道冷冻球囊隔离左心耳后，在24h内左心耳处可形成血栓。与口服抗凝血剂(OAC)相比，左心耳封堵可以显著减少血栓栓塞并发症。但需要更多的随机临床试验数据和长期随访来证实。

作者最后还补充道，使用23毫米的冷冻球囊可能可以提高隔离左心耳的成功率。

三左心房后壁消融对于持续性房颤患者，肺静脉隔离后行左心房后壁隔离可提高临床预后，但仍需要相关临床证据支持。冷冻球囊隔离肺静脉后，可通过分段重叠消融顶部和底部区域来实现LAPWI。左房顶部消融我们在上文已经提及，左心房底部消融方法类似，但achieve导管需要深入插入左或右下肺静脉分支以稳定锚定。作者还提到，三维标测系统对于冷冻球囊行肺静脉隔离，及左心房顶部和后壁的重叠消融面的处理非常有用。它也便于测量食管温度探头和冷冻球之间的距离，从而有助于防止对食管的损害。在左房后壁隔离中，完整的顶部阻滞线是非常重要的。Nanbu等人的研究提到，在12个月内，无快速心律失常的发生率，顶部线阻滞组高于传导组(78%VS45%，P=0.)。持续性房颤患者行冷冻球囊隔离肺静脉及左房后壁，术后12个月窦性心律维持率为78-85%。四上腔静脉消融有研究表明，93-%的阵发性房颤患者的SVC中发现了电位。约3%的阵发性房颤患者与SVC相关。使用冷冻球囊行肺静脉隔和上腔静脉隔离，随访1年后，无房颤发生率为85-92%。一过性膈损伤和可逆性窦结的发生率分别为13.51-19和8%。冷冻球囊消融术在SVC处未见永久性膈神经损伤、窦房结损伤或SVC狭窄。有两个标准可以用来判断SVC电位是否触发心房颤动:窦律情况下，近场SVC电位晚于远场右房电位，但在心房颤动开始前SVC电位向前推进;另一种为SVC电位比CS电位更为紊乱，从而触发房颤。五其他位置隔离在一例二尖瓣峡部病例报道中，术者使用28mm冷冻球囊及三维标测系统。Achieve导管位于LAA内，冷冻球囊位于LAA口下。在不完全封闭LAA的情况下进行消融。在LAA口后部下方画一条水平消融线，连接左肺静脉与二尖瓣环后部。随后起搏冠状窦远端电极及LAA验证二尖瓣峡部双向阻滞。右心耳是一种典型但罕见的房性心动过速的部位。其独特的结构和薄壁使导管操作不方便，增加了穿孔的可能性。冷冻球囊消融术与组织接触稳定，比射频消融术能产生更大的损伤。这些特点使冷冻球囊成为治疗右心耳起源的房性心动过速的一种选择。Yorgun等人报道了使用28毫米冷冻球囊消融起源于RAA的心动过速的成功病例。另外在Chun等人报道的一个早期病例中，在射频和28mm冷冻球囊消融失败后，成功使用23mm冷冻球囊隔离右心耳内起源的持续房性心动过速小结由于冷冻球囊消融具有消融面积大、消融过程中接触稳定等优点，对于房性心动过速、心房扑动等其他心房性心律失常，目前的证据支持冷冻球囊消融可以安全有效地应用于肺静脉以外的靶点。但对于持续性房颤，运用冷冻球囊行肺静脉隔离后的基质改良，仍需更多的临床研究来观察其长期预后。此文由医院电生理团队整理黄卫斌行政副主任,主任医师，医学博士，博士后，硕士生导师海峡两岸医药卫生交流协会台海医学会心律心电专业委员会主任委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会委员及无创心脏电生理委员会常委，福建省海峡两岸医药卫生交流协会心律学分会主任委员，福建省医学会心电生理与起搏分会副主任委员，福建省心电学会常委及多个国家级学会委员。侯炳波副主任医师，医学博士福建省海峡医药卫生交流协会心律学分会理事，厦门市康复医学会心血管分会委员。李枚娟副主任医师，医学硕士海峡两岸医药卫生交流协会台海医学会心律心电专业委员会副秘书长兼常委，福建省海峡医药卫生交流协会心律学分会副会长兼秘书长，福建省房颤中心联盟委员，厦门医师协会心血管内科医师分会委员，中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会委员。

黄森主治医师，医学硕士

刘希平住院医师，医学硕士

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