CCCPampSCC王祖禄

器质性室性心律失常病因包括有特发性、缺血性心脏病，其他结构性心脏病（如ARVC／扩张性心肌病／肥厚性心肌病／心室致密化不全等）和遗传性心律失常（如离子通道病、心肌病）。年4月7日，在广州举办的中国医师协会心血管内科医师年会和中国南方国际心血管病学术会议（CCCPSCC）上，医院——全军心血管病研究所心内科王祖禄教授分享了器质性室性心律失常的诊治进展——从最新指南到临床实践。

室性心律失常的临床症状常表现为心绞痛、气短，严重的易发生心原性猝死（SCD），尤其是有早发心脏家族史的患者。通常需通过普通ECG、48h-Holter等检查可发现，针对较严重患者，可借助心脏超声、运动试验、SCA、药物激发试验、EPS、CMR／CT、心肌活检、信号平均心电图等明确诊断。

器质性室性心律失常（VA）和心原性猝死预防的药物治疗

1.抗心律失常药物（AAD）无证据证明能降低心律失常性猝死风险，在心原性猝死（SCD）一级预防中，不推荐应用（β受体阻滞剂除外）。

2.AAD在二级预防中不能降低心律失常性猝死风险，但在心肌梗死后患者中，胺碘酮可用于减轻室性心律失常的症状，但不能降低死亡率（Ⅱb，B）。在ICD植入的患者中，胺碘酮（尤其与β受体阻滞剂合用）可降低ICD事件。

3.对于阵发性或慢性房颤伴快速心室率ICD不适当放电的患者，控制快速心室率很重要，可谨慎的应用β受体阻滞剂和／或非二氢吡啶类钙拮抗剂；如果无效，可应用胺碘酮。在AAD治疗无效的患者中可能有必要消融房室结。

4.Ic类AAD药物不推荐用于冠心病猝死预防和心肌梗死后患者（Ⅲ，B）。

器械治疗

ICD可作为心原性猝死和室性心动过速的二级预防。对心室颤动、不稳定室性心动过速、无可逆原因或急性心肌梗死后48小时内发生、长期优化药物治疗、预计生存期可超过1年者，ICD作为（Ⅰ，A）类推荐。在反复发作持续性室速、非急性心肌梗死后48小时内发生、长期优化药物治疗、CLVEF正常、生存期可超过1年者，ICD为（Ⅱa，C）类推荐。VT／VF具有ICD适应证、ICD无条件／禁忌证／拒绝、可考虑应用胺碘酮（Ⅱb，C）。

植入式除颤器（S-ICD）适用于不需心动过缓起搏、不需心室再同步治疗、不需抗心动过速（ATP）治疗、静脉入路困难／径静脉ICD感染／青年人等类型患者。可对室性快速心律失常进行有效除颤治疗，具有无血管损伤，并且手术感染的风险也很低，可避免静脉导线拔除带来的风险，手术医师也无需暴露于射线下等一系列优点。

可穿戴式除颤器（WCD）适用于成年、左室收缩功能较差，并且短期内有心原性猝死风险的患者，尤其是桥接心脏移植、围产期心肌病、心肌炎活动期、急性心肌梗死后早期心律失常的患者。

持续性Vas（Sus-VT／VF）-电复律最有效，对院内应尽早除颤，建议选择最大能量除颤。植入ICD的患者，胸壁除颤电极板位置最好远离ICD发生器8cm以上。对室性心动过速伴低血压但清醒的患者，复律前应立即给予静脉镇静。在血液动力学稳定的宽QRS波的心动过速患者中，电复律应为一线治疗。在血流动力学稳定的宽QRS波心动过速患者中，应首先完成12导联ECG。

介入治疗

在瘢痕相关心脏疾病中，尤其是存在无休止性室性心动过速或电风暴的患者，建议行紧急导管消融（Ⅰ，B）。在缺血性心脏病+Sus-VT中，ICD反复放电，可选择导管消融（Ⅰ，B）。针对缺血性心脏病已植入ICD，以及Sus-VT首次发作的患者，可选择导管消融（Ⅱa，B）。

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