心系列房扑伴房室21传导的鉴别

中国医学科医院

浦介麟

作者简介

浦介麟，获联邦德国医学博士学位，教授，心内科、病理生理学双博士生导师；医院病理生理实验室主任兼心律失常23病房主任。年毕业于苏州医学院，年毕业于北京协和医学院研究生院，～年留学德国和美国；年回国从事心律失常介入治疗，创建心律失常基础研究室。负责等国家级课题8项，主要进行离子通道基因和功能研究、恶性心律失常的机制和防治研究。发表文章余篇，国外发表50余篇。主编国内第一部《遗传性心律失常》专著；获年国家科学技术奖二等奖等。

房扑伴房室2:1传导的鉴别诊断

根据心电图特征可将心房扑动分为两型：Ⅰ型为典型房扑，F波频率为~bpm，锐角向下，较常见；Ⅱ型较少见，F波频率在~bpm，波型呈圆凸向上。绝大多数房扑属于Ⅰ型，激动沿右心房三尖瓣环大折返逆钟向传导，F波负向，似倒置P波，频率多为bpm，常伴规律2:1下传。这时常有一个F波与QRS波群（R波）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间，形成“长RP’间期”。房扑的F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较清晰，而其他导联不清晰或不典型（特别在Ⅰ导联），不能根据某些导联F波不明显而轻易排除房扑。若F波埋没于QRS波或T波之内，或F波振幅较小，则房扑不易辨认，需与以下几种鉴别。

一.需要与房扑鉴别的心动过速

1.窦性心动过速

窦速时的心率常达bpm以上，需要注意观察同步的几个导联心电图加以鉴别，以识别出2:1下传的房扑波。此外，可采取机械刺激法兴奋迷走神经，延长房室结和窦房结不应期，减慢房室传导，使2:1房室传导比率下降至3:1或4:1，显示出F波从而得以诊断。常用刺激迷走神经的方法包括：按压颈动脉窦、压迫眼球和屏气法（Valsalva动作)。

2.房性心动过速

诊断和识别房性心动过速的方法：房速的起源和发生都位于心房，不依赖房室结参与。因此，应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止。此外，还可以结合房速的一些电生理特点来判断：①经程序心房刺激诱发或终止该心动过速；②房速时容易出现房室1:1与2:1交替传导。

3.顺向型房室折返性心动过速

慢旁道参与顺向型房室折返性心动过速（AVRT），由于旁道逆传时间常ms，形成长RP心动过速。慢旁道属于脆弱的旁道，有明显的递减传导，容易被药物阻断。应用小剂量（0.1～0.2mg/kg）ATP静脉推注能使慢旁道逆传阻断，终止AVRT。此外，此型AVRT的另一个特点是反复发作，有时呈无休止性。每一阵发作终止的原因是在慢旁道递减传导逐渐加重的过程中发生阻滞所致。心动过速停止，恢复窦性心律下传时，经房室结下传、慢旁道逆传时又可重新发生心动过速，故有持续和发作的特征。

4.房室结双径路（快慢型）

快慢型房室折返性心动过速（FS-AVNRT）相对少见，亦称为不典型AVNRT。其发作时，激动沿快径路前传、慢径路逆传，形成长RP心动过速。FS-AVNRT的心电图及临床有以下几个特点，有助鉴别：

①发生率低

②患者年龄较小，多见于儿童和青少年

③心动过速的频率相对比房性心动过速或AVRT低

④发作时有房室结依赖性

⑤心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一现象说明心室不是心动过速的折返环的必需成分。

二.鉴别诊断过程中的注意点

1.分析多次心电图

应当尽量多收集同一患者的心电图。心电图资料越多，越丰富，变化越大，明确诊断或破译心动过速的概率就高。

2.不要轻易肯定P波的极向

长RP间期心动过速发作时，P波常与T波的一部分重叠，而使P波的极向不能确定。因此，在分析长RP间期心动过速的心电图时，不需要、也不要轻易肯定P波是正相，还是负相。因为不正确的P波极向结论常常误导诊断。

3.注意分析房室与室房传导关系

房室或室房传导对诊断十分重要。房室阻滞时心动过速仍然持续，可排除房室旁道的可能。呈完全性室房分离时，可排除房室旁道参与的心动过速。

4.注意诱发房室阻滞或改变房室传导比例

应用机械刺激或兴奋迷走神经的药物可间接造成房室传导比例的改变，或引起房室阻滞。此外，还可应用药物直接阻断房室结传导。心动过速时改变房室传导比例和引发房室阻滞可获以下诊断线索：①可使2:1下传的心房扑动F波得以显露；②心动过速是否存在房室结依赖性；③可使P波清楚地显露，并进一步确定其极性和激动顺序。

5.应用Bix法则

HaroldBix曾提出：“当室上性心动过速发作时，如果在2个QRS波中间看到1个P或F波，就应该考虑到可能有另一个P（或F）隐藏在QRS波内”，这就是著名的Bix法则。房扑2:1传导由于F波重叠在QRS波中，极易误认为室上速。Bix法则在两者鉴别中有实用价值，即当室上速P波位于2个QRS波中间时，应想到QRS波中可能重叠有P（或F）波，此时注意比较发作前和发作时QRS波形态，特别是观察QRS波初始或终末部是否有P波显露，有助于发现重叠在QRS波中的P（F）波（图1）。

利益冲突：无

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