长PR间期的临床预后意义及评价

来源：中国心脏起搏与心电生理杂志

ＰＲ间期延长过去常被认为是正常人群中较常见的良性、功能性的心电图表现，尤以老年人常见，临床一般无需干预治疗。而近年来有研究表明ＰＲ间期延长与心血管疾病及心房颤动（简称房颤）等心律失常的发生、发展密切相关，ＰＲ间期延长增加此类患者的住院率、全因死亡率等风险［１－３］。总结以往的文献，笔者就ＰＲ间期延长的意义、临床预后予以评价。

1ＰＲ间期延长的概念

ＰＲ间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间间期，包括来自窦房结的激动在心房内、房室结、Ｈｉｓ束、左右束支以及浦肯野纤维系统扩布至心室肌并使之开始除极的时间总和，其中不包括窦房结到右房之间的传导时间。心电图ＰＲ间期包括心房除极（Ｐ波）和复极（Ｔｐ）。生理情况下，ＰＲ间期受年龄、心率、自主神经影响，不同个体间差异较大。一般情况下，ＰＲ间期时限成人的正常范围为０．１２～０．２０ｓ，儿童的较短（大多数儿童的ＰＲ间期正常低限值为０．０９ｓ），老年人的可相应延长。因此临床诊断ＰＲ间期延长的标准必须具体化：①成人：ＰＲ间期＞２００ｍｓ；②老年人：ＰＲ间期＞２２０ｍｓ；③小儿：ＰＲ间期＞该年龄心率的正常上限（正常上限值不大于１８０ｍｓ）［４］。此外，同一患者心率无明显变化时，ＰＲ间期动态变化＞４０ｍｓ，尽管有时ＰＲ间期＜２００ｍｓ，也可定义为ＰＲ间期延长［５］。

２ＰＲ间期延长的原因

ＰＲ间期延长或Ｉ度房室传导阻滞被认为是健康人群中较常见的良性心电图表现。在年轻个体中迷走神经张力增加、自主神经和心脏结构异常是ＰＲ间期延长的重要原因，例如儿茶酚胺或正性肌力药物作用。这一表现在老年群体中更普遍，常见的原因为心脏疾病、传导系统纤维化、钙化引起的早期心电图改变可表现为ＰＲ间期延长［６］。遗传性因素也可影响ＰＲ间期。某些遗传基因及心肌敏感性离子通道共同变异作用将导致ＰＲ间期延长。Ｋｏｌｅｋ等［７］研究发现的一个４ｑ２５易感性基因（ｒｓ２２００７３３）是引起ＰＲ间期延长及导致房颤的共同危险因素。韩国和日本人群的全基因组关联研究确定了体表心电图ＰＲ间期和ＱＲＳ波时限的三个新的基因位点，其中Ｃ等位基因ｒｓ２４８３２８０（ＰＲＤＭ１６位点）和ｒｓ３３５２０６（ＰＲＤＭ６位点）与ＱＲＳ波时限密切相关，ｒｓ１７０２６１５６（ｓｌｃ８ａ１位点）与ＰＲ间期延长密切相关，此基因现象更多见于东亚人［８］。也有研究表明，先天性房室传导阻滞患儿的双亲中也可见到ＰＲ间期延长现象及其他传导异常［９］。Ｃｈａｎ等［１０］研究发现，ＰＲ间期延长无论是对于健康人群还是心血管疾病患者，均提示连续性内皮功能障碍及血管损伤，尤其对于心血管疾病患者来说，ＰＲ间期延长更是血管内皮功能障碍和血管修复机制激活的危险指标。进一步证实ＰＲ间期延长与心血管疾病的发生及发展高度相关，该研究还对传统意义上定义“正常ＰＲ间期时限”（ＰＲ间期＜２００ｍｓ）提出了质疑，这就需要进一步进行研究证实。此外，Ｈｕｎｇ等［１１］近期进行的心外膜脂肪组织与ＰＲ间期延长相关性研究，通过应用６４排螺旋ＣＴ结合十二导联心电图检查评估２８７例患者的心外膜脂肪组织的体积与ＰＲ间期延长之间的关联，证实ＰＲ间期延长的患者比ＰＲ间期正常的患者，拥有更高的心外膜脂肪组织的体积含量，表明心外膜脂肪组织的体积与ＰＲ间期延长高度相关。

３ＰＲ间期延长的临床特点

Ⅰ度房室传导阻滞是ＰＲ间期延长的最常见原因，在非特定人群中，Ｉ度房室传导阻滞通常发生在非心血管疾病的患者当中［１，１２］。Ｉ度房室传导阻滞多发生在房室结，亦可发生在心房、Ｈｉｓ束或Ｈｉｓ束下，部分也可能是多处传导延迟的组合。生理性Ｉ度房室传导阻滞在临床常见于房性心动过速、房性早搏、间位室性早搏和隐匿性间位交界性早搏，此类心律失常如合并显著的ＰＲ间期延长，同时患者合并器质性疾病且临床症状明显时（如出现心悸、胸闷、气短、乏力、头晕，甚至晕厥等症状），其临床预后较差，这是因为此时患者的预后主要与传导阻滞的部位有关。Ｉ度房室传导阻滞如发生在房室结内，临床预后一般较好，且不需要特殊治疗［１３］。部分病例经过一段时间后传导阻滞消失，其ＰＲ间期延长多表现为一过性，待病因纠正后可恢复正常，而部分病例ＰＲ间期延长仍持续存在。有时易引起房颤或心房扑动等快速性心律失常，如合并临床器质性疾病出现心脏血流动力学障碍时，易引起心室颤动、猝死等严重临床事件［１４］。ＰＲ间期延长发生在Ｈｉｓ束及束支时，体现在体表心电图上的ＰＲ间期延长常可能存在两个部位的阻滞，此时如肯定患者有严重的器质性心脏病变且预后较差时，这类传导阻滞多能较快地发展成高度或完全性房室传导阻滞，常可引起晕厥及猝死等症状，其预后远比发生在房室结的ＩＩＩ度房室传导阻滞更为严重［１５］。

４ＰＲ间期延长的临床意义

在不存在器质性心脏病及其他传导系统病变的情况下，ＰＲ间期延长历来被认为是一种良性心电图现象。这种观点主要来源于健康青年和中年人群与具有可比性的老年人群研究，结果并未能显示ＰＲ间期延长与死亡率或发病率的增加有关［１，１６］。此项研究表明中老年男性人群ＰＲ间期延长多提示其为过渡性现象，并不增加住院、总体死亡率或心脏骤停的风险。有研究表明长ＰＲ间期是很少具有损害、或提示更严重的传导障碍的指标，它主要是一种良性的、功能性的发现。中年男性无明显的心脏疾病，其ＰＲ间期延长与冠状动脉疾病相关性很低［１４］。然而以上这些研究都是基于年轻的、军队中健康的人群获得，所以其研究数据的结果影响上相对局限。

与此同时，也有研究表明ＰＲ间期延长也可能是提示其他心血管系统疾病变化的标志，可导致较差的预后［１］。如在冠状动脉存在病变情况下，ＰＲ间期延长可能与其不良预后的发生有关［２］。最近有数据表明，ＰＲ间期延长与一般人口死亡率、房颤风险发生率、心力衰竭（简称心衰）、脑卒中等终点事件及心衰住院率和死亡率、冠心病患者冠状动脉疾病发生率均独立相关。ＰＲ间期延长可能预示远期预后较差，无论总人口的房颤的患病率［１］，还是结构性心脏疾病及恶性心衰患者恶性风险的发生率均明显升高［２－３］。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ心脏研究［１７］发现ＰＲ间期延长可增加房颤的发生率及起搏器植入的可能性。尽管在调整年龄、心血管疾病危险因素与ＱＲＳ波时限后，心脏起搏器植入术的风险仍与ＰＲ间期密切相关［１］。同时有新数据表明，Ｉ度房室传导阻滞与房颤和冠状动脉疾病患者的心衰死亡率密切相关［２］。相对于无Ｉ度房室传导阻滞的患者，患有Ｉ度房室传导阻滞的人群，预期的房颤的患病率增加２倍、心脏起搏器植入率为３倍，其死亡的风险也大幅增加［２］。尤其老年人如合并冠心病等其他心脏疾病时，ＰＲ间期延长的预后更是不容乐观［１８］，此类患者Ｉ度房室传导阻滞的存在可以作为识别房颤和心衰死亡高风险发生率的标志，对于这类人群我们有必要进行更加密切的临床随访观察，以便作出相应的预防及治疗措施［２］。

5临床预后及治疗

ＰＲ间期延长可以发生于无明显器质性心脏病变的普通人群，这其中包括因自身迷走神经引起，临床上一般认为无明显症状者，无需治疗［１９］。无明显症状及体征的人群，其心功能测定可通过常规及动态心电图、超声心动图检查衡量，这对指导进行进一步临床治疗及改善患者临床预后具有重要意义。既往有观察对长ＰＲ间期的不良预后提出了几个可能的解释，指出慢性ＰＲ间期延长可能是更严重传导阻滞的前兆。而对于近年来出现的新的定义：ＰＲ间期＞３５０ｍｓ则称为ＰＲ间期过度延长，发生该综合征的患者常有心功能下降或心功能不全症状，多于劳累后症状加重，症状的轻重往往和ＰＲ间期延长程度有关［２０］。国内外均有个例报道ＰＲ间期延长可引起舒张期二尖瓣返流及左室舒张充盈时间缩短，使心脏的收缩和舒张功能受损［２１－２２］，这也是患者出现收缩性或舒张性左室功能障碍的重要原因［２３］。近年来，心脏非同步化对心脏机械功能的影响日益受重视，而起搏治疗可通过设定最佳房室延迟时间及行双心室起搏，消除ＰＲ间期过度延长现象，减轻患者血流动力学改变引起的临床症状及体征，改善其心室充盈并使双心室同步，从而使其得到较好的临床预后［２１，２４］。此类患者如出现左心功能障碍及充血性心衰症状时，可因安置起搏器后获得一个更符合生理状态的房室间期而受益［２５］。Ｏｌｓｈａｎｓｋｙ等［２６］关于ＰＲ间期延长的结果与心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）关系的研究中指出：ＰＲ间期延长可引起心脏收缩功能障碍，增加心衰患者的死亡率和住院率，而ＰＲ间期延长也可降低ＣＲＴ的治疗作用。基线ＰＲ间期延长是ＣＲＴ治疗临床预后差，及降低逆向重构概率的独立预测指标，尤其适用于无左束支传导阻滞的患者［２７］。Ｖａｌｅｎｔｉｎａ等［２８］关于非左束支传导阻滞患者的多中心自动除颤器植入试验即ＣＲＴ治疗研究表明，在心衰患者中，长ＰＲ间期与其不良临床预后相关，轻度心衰患者伴有明显左束支传导阻滞（ＰＲ间期＞２３０ｍｓ）可以从植入自动除颤器后得到较好的临床获益，而对于轻度心衰伴非左束支阻滞即近于正常的ＰＲ间期（ＰＲ间期＜２３０ｍｓ）的患者，植入自动除颤器反而增加其全因死亡率，因此ＰＲ间期可作为预测是否使用ＣＲＴ治疗，及其临床的预后指标。因此对于ＰＲ间期延长的研究及其对患者预后及生活质量水平的影响需进一步

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