心系列三度房室阻滞误诊原因分析

种种原因所致,临床普遍存在以“房室分离且房率快于室率”为三度房室阻滞的完整诊断标准的现象。本文回顾性研究3家医院近2年来诊断为三度房室阻滞的心电图资料,就其诊断的准确性及误诊原因进行分析讨论,并阐述完整的三度房室阻滞的诊断标准及其原理。

资料与方法

1.心电图资料

3家医院自年3月至年3月间诊断为三度房室阻滞的心电图档案(标准12导联心电图,单导记录或多导同步记录不限),共例。

2.诊断方法

三度房室阻滞的心电图诊断标准:

①房室分离;

②满足RR间期2倍的PP间期;心室率50bpm;心房率bpm。

③除外干扰性房室脱节、分层阻滞、隐匿性传导等特殊电生理现象。

由参加本研究的人员按上述诊断标准对全部心电图逐一进行再次诊断,若再次诊断的结果仍是三度房室阻滞,则原诊断的正确性评定为“正确”;若再次诊断的结果不是三度房室阻滞,则原诊断的正确性评定为“误诊”;若再次诊断难以得出确切结论(往往是由于心电图资料不够充分),则原诊断的正确性评定为“不确定”。对误诊者分析其可能的误诊原因。

结果

原诊断正确性评定正确者例(90.4%),误诊者12例(5.5%),不确定者9例(4.1%)。误诊的12例心电图中11例符合“房室分离且房率快于室率”的诊断指标,但不能满足本研究所采用的其它诊断指标;经仔细分析,7例修正诊断为二度2:1房室阻滞合并干扰性房室脱节(图1),4例修正诊断为高度房室阻滞合并干扰性房室脱节;另外1例不能满足“房室分离且房率快于室率”的诊断指标,正确的诊断为加速性交界区自主心律合并干扰性房室脱节(图2)。原诊断正确性不确定的9例心电图均符合“房室分离且房率快于室率”的诊断指标,但由于心电图记录时程过短,而不能确定其是否全部满足本研究所采用的所有诊断指标。

A、B、C图为同一病人同1d内3次不同时间的心电图记录。A图:酷似三度房室阻滞,但仔细分析可见:第2、4、6、84个RR间期(-ms)较第1、3、5、7、9(5个)RR间期(ms)缩短,提示第4、7、10、13(4个)P波下传心室;第1、3、6、9、12、15(6个)P波与逸搏的R波形成干扰性房室脱节。由此考虑诊断应为二度Ⅱ型房室阻滞(3:2下传)合并干扰性房室脱节,或2:1房室阻滞合并干扰性房室脱节。请注意:本图RR间期与PP间期(ms)相互间的数学关系不符合根据本研究所采用的诊断标准,因此,从这个角度出发,也不支持三度房室阻滞的诊断。B图:二度房室阻滞合并干扰性房室脱节的特征更为清晰。C图:图右侧明显为一度房室阻滞合并二度2:1房室阻滞。而图左侧初看象一度房室阻滞,但进一步分析可以看到每个QRS波后都有一逆传的P`波,结合图右侧的图形,提示其仍为一度房室阻滞合并二度2:1房室阻滞,只是逆传的P`波与窦性激动在窦房交界区发生了干扰(窦房结的Ⅰ区反应)。用一元论的原则综合来看A、B、C3条图,可能更支持二度2:1型房室阻滞合并干扰性房室脱节的诊断

从RR间期(ms)、PP间期(ms)的数学关系,就可质疑三度房室阻滞的诊断,进一步分析,不难得出加速性交界区性自主心律合并干扰性房室脱节的诊断

讨论

“房室分离并不足以诊断三度房室阻滞”已为众多医生认知,但简单以“房室分离且房率快于室率”作为三度房室阻滞的完整诊断标准的情况却在很大程度和范围存在。为此,我们进行了此项研究。

三度房室阻滞是房室电学关系的完全分离。但很多情况也是事实上的房室分离,如:室速、房室结折返性心动过速、心室起搏和干扰性房室分离[1]。也就是说,房室分离不可能是三度房室阻滞特异性的诊断指标。“房室分离”只是诊断三度房室阻滞的基本条件,必须结合其它指标以增强其特异性。

利用“房率快于室率”这一指标基本上可排除室速和房室结折返性心动过速,但这既不充分也不严谨,如房室结折返性心动过速合并程度不等的前传阻滞时,既符合“房室分离”也符合“房率快于室率”;再比如,某种情况下,加速性交界区或室性心动过速的频率可能慢于窦性或房性心律的频率。若参照“房室分离且房率快于室率”的诊断标准而将这些情况诊断为三度房室阻滞,显然是极大的错误。因此,“房室分离且房率快于室率”作为三度房室阻滞的诊断标准还不充分,还需要有更多的限定性诊断指标。

生理情况下,窦性心律或房性心律的频率增快到一定程度,就会产生房室交界区的文氏型阻滞及2:1型阻滞。因此,诊断三度房室阻滞时应强调窦(房)率不能过快。至于逸搏心律的频率,由于起源于房室交界区及其以下的逸搏频率通常较慢,如果房室交界区及其以下的逸搏频率增快,发生干扰性房室脱节的概率就会增加,因此,诊断三度房室阻滞时还应强调室率也不能过快。本研究采用的诊断标准是“心室率50bpm;心房率bpm”。这与文献基本相同[2]。有了对房率和室率快慢程度的限定,即可将房室结折返性心动过速合并程度不等的前传阻滞、加速性交界区或室性心动过速等与三度房室阻滞相甄别。

单纯干扰性房室分离与三度房室阻滞不难鉴别,本研究中1例在这方面出现误诊,最可能的解释是诊断医师的业务水平稍差。但当间歇性干扰性房室脱节与二度房室阻滞同时存在时,频率增快的逸搏与本可下传的室上性激动干扰而表现为房室分离,此时,“房室分离且房率快于室率”的诊断标准可被满足,但是其不能诊断为三度房室阻滞。

二度房室阻滞的5种类型中,二度Ⅰ型、二度Ⅱ型房室阻滞的基本特征即使在合并干扰性房室脱节时也很难改变,诊断不难;但是二度2:1、高度和几乎高度型房室阻滞合并干扰性房室脱节,则原本就近似房室分离的特征就会变得更加酷似房室分离。就RR间期与PP间期的数学关系而言,二度Ⅰ型、二度Ⅱ型房室阻滞的RR间期长于PP间期但不超过其2倍;2:1型的RR间期恰好是PP间期的2倍;高度房室阻滞的RR间期则长于PP间期的2倍。合并干扰性房室脱节时,后3种阻滞类型的RR间期会有程度不等的缩短。因此,诊断三度房室阻滞时应强调室率不能超过房率的1/2,即“RR间期应大于2倍的PP间期”,以排除可能存在的干扰性房室脱节。

综上,完整的完全性房室分离的诊断标准应是“房室分离且RR间期2倍的PP间期,心室率50bpm;心房率bpm”[1],换语之,“房室分离、房率和室率都不太快、室率慢于房率的1/2”。如图1图注所言,不符合三度房室阻滞诊断标准的PP间期和RR间期的数学关系,即使无助于最后诊断的确立,也可借以迅速对三度房室阻滞的诊断发出质疑。另外,若有心电图上有清晰可辨的干扰性房室分离、分层阻滞[3]或隐匿性传导等,则不需上述条件,即可排除三度房室阻滞的诊断。

三度房室阻滞的诊断难度相对于二度房室阻滞要简单很多。本研究采用目前的诊断标准,对3家医院近两年来例诊断为三度房室阻滞的心电图进行再诊断,结果发现,正确率仅为90.4%,误诊率竟达5.5%。经仔细分析,误诊的12例中,除1例是加速性交界区自主心律合并干扰性房室脱节外,另外11例都是二度房室阻滞合并干扰性房室脱节。

本研究中有9例(4.1%)心电图,尽管可以肯定有房室分离,但难以肯定房室分离一定是由房室阻滞所造成而不是缘于其它原因,因为它们都不能满足“房率和室率都不太快、室率慢于房率的1/2”的诊断指标,但因心电图记录时程过短(都是单份标准12导联心电图记录),又难以确立确切的诊断。这提示心律失常心电图记录时程过短而难以确诊时,做更长的心电图记录,或应用监护心电图、动态心电图等,在诊断三度房室阻滞心电图时也同样应该遵循。

综上所述,以“房室分离且房率快于室率”作为三度房室阻滞的诊断标准是不充分的,还应辅以“房率和室率都不太快、室率慢于房率的1/2”才是完整的诊断标准。种种原因所致,我们未进行前瞻性研究而仅做回顾性分析,是些微遗憾所在。

作者楚英杰杨旭*徐金义**吴金涛**杜松**

本课题为河南省科委科技攻关资助项目

作者单位:医院心内科

*解放军第医院心内科

**医院心功能科

版权临床心电学杂志

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