电生理科技前沿新型网格高密度标测导管应用

新型网格高密度标测导管应用进展回顾

（五）

引言

最近，新型网格高密度标测导管AdvisorHDGrid在中国获批上市，据宣传此导管可以安全快速地进行全心腔的高密度标测，同时可以记录细小电位及精准电压标测，更好的优化消融策略，那么其实际功能和临床效果如何呢，小编在此就应用AdvisorHDGrid所发表的相关心律失常病例报道及文献研究对此导管的功能及临床效果进行一次梳理性总结。

在Pubmed网站，我们使用“HDGrid”“HighDensityMapping”作为检索词，共检索出29篇相关文献，主要分布于“房性心律失常”“室性及室上性心律失常”和“算法，流程及未来发展”3个类别，心房颤动（以下简称房颤）和室性心动过速（以下简称室速）依然是主要研究方向，对于导管的网格设计可发现传统线性或环型导管未能检测到的细小电位以及双极配置和算法对于基质标测的影响为主要研究热点。以下小编就HDGrid的导管设计及功能，房性心律失常应用，室性心律失常及室上速的应用和算法流程及未来发展四个模块分别做回顾性总结。参考材料均来自文献及相关网站，内容及总结如有偏差，请参阅者指正。

一：背景

二：导管设计及算法

电生理科技前沿：新型网格高密度标测导管应用进展回顾(一）

三：房性心律失常中的相关应用

电生理科技前沿：新型网格高密度标测导管应用进展回顾(二）

四：室性心律失常中的相关应用

4.希氏束旁室早的应用

4.2左室或右室室速的应用

4.3左室乳头肌或调节带室速的应用

电生理科技前沿:新型网格高密度标测导管应用进展回顾(三）

4.4疤痕性室速的应用

电生理科技前沿：新型网格高密度标测导管应用进展回顾（四）

五：室上性心律失常中的相关应用

5.房室结折返性心动过速的应用

过去分别有不同的作者描述了Koch三角的三维电压标测，以找到低电压桥作为儿童慢径消融的目标。尽管这种新策略似乎非常有前途，但是由于使用消融导管进行高密度的标测较为困难，依赖于操作工程师且较为耗时。Dr.FabruzuiDrago最近报道了一例应用HDGrid导管对Koch三角形进行安全且无心律失常的高密度三维标测，并通过低电压桥策略消融来治疗小儿房室结折返性心动过速的案例.作者使用这种新型多电极标测导管和“低压电桥消融策略”成功完成一例2岁儿童典型房室结折返性心动过速（AVNRT）的病例，具体分析参考图和视频。由于HDGrid特殊的网格设计特性，无论波阵传导的方向如何，导管均可实现非常快速的电解剖定位和电压标测。作者认为使用这种网格标测导管可实现非常安全，快速和准确的Koch三角标测，以便精准并成功地消融慢径。

图：HDGrid标测低电压桥策略

A:使用HDGrid三维电压图标测，在秒内右房标测点.B：HDGrid的C2-C3双极上记录的低电压桥和典型的“驼峰和尖峰”信号。与对应的正交双极B2-C2以及标准四极导管记录的信号相比，该特定信号更为明显。在此使用6毫米头端的低温导管进行四次冷冻消融（在-30°C至-50°C进行冷冻粘贴30秒，在-77°C至-80°C进行冷冻消融秒），低电压桥的整个区域均被覆盖，慢径区域被成功消除，没有并发症，射线照射仅为.mGy。在基线状态和异丙肾上腺素注射过程中，超速心房起搏期间未能诱发典型房室结折返，在随访期间（7个月），没有复发记录。

视频：HDGrid标测低压电桥视频

这是HDGrid多极导管在儿童中使用“低压电桥策略”进行AVNRT定位和消融的第一例报道。这种具有6个mm电极，3mm等距电极的网格导管设计允许同时在平行和垂直双极进行二维的双极记录，而不同于传统的线性标测导管仅能沿个方向进行双极记录，因此无论信号的激动方向如何，HDGrid都可以实现更高的标测灵敏度。此外，它的柔韧性和光滑的形状使该导管具有特别的无创伤性，可操纵性，并且最重要的是，没有致心律失常性房早发生。作者认为使用这种网格标测导管可实现非常安全，快速和准确的Koch三角标测，并指导小儿患者中使用低电压桥策略以成功消融慢径。

5.2房室折返性心动过速的应用

旁道（AP）标测目前基本是应用消融导管逐点标测，并识别局部电位起源是心房，旁道还是心室，这样既费时标测效率也不足。Dr.AmirA.Schricke使用HDＧrid进行开放窗口标测（OWM，OpenWindowMapping）实现自动化高密度标测来定义旁道位置，在23例因房室折返性心动过速而接受导管消融的患者中使用OWM（OpenWindowMapping）进行高密度标测旁道并消融。结果是OWM在确定成功的消融部位方面00％有效（平均标测时间7.3±4.3分钟），平均每个患者的消融时间8.5±24.5s，所有患者可实现永久性旁道消融成功。一过性消融成功点距永久消融成功点为4.0±.8mm，且接触压力较低（5.±2.5g对.7±9.0g；P=0.04）。不成功的部位具有与永久成功的部位相似的接触压力（2.2±9.2g对.7±9.0g；P=0.），但与成功消融的部位相距6.4±2.0mm。

开放窗口标测（Openwindowmapping）技术在EnSite系统的设置比较简单，一般先使用常规的电生理标测导管和消融导管来确定旁道的大概位置，然后根据此位置的房室电位设定采集窗口间期（Rovingacquisitioninterval,RAI),RAI窗宽设定于房波和室波中间以采集所有落入此区间的旁道电位。RAI间期初始设置为50ms并根据实际情况增加或减少。激动点检测算法选取MaximumabsolutedV/dt来采集HDGrid上的每个双极电位。

图2：使用OpenWindowMapping技术标测一例后间隔旁道

(A)多电极标测旁道，黄色箭头显示旁道传播方向.(B)电位传导路径从RV穿过旁道到达RA.共个使用点在8.分钟内采集。

图3：使用OpenWindowMapping技术标测一例右侧游离壁前传旁道

一例22岁女性患者右侧游离壁房道，无逆传旁道传导显示，因此高右房起搏下标测，白色为起搏位置，心室插入处显示为绿色峡部区域，将近个点在.7分钟内采集。

术者总结到这种高密度自动化开放窗口标测（OWM）的新技术可以有效地定位旁道，而无需区分局部信号的起源位置，可用于快速成功地标测和消融旁道，对于传统旁道标测技术是一种补充，尤其是有挑战性的病例。消融点与旁道的距离和接触压力均为旁道消融很重要。

Dr.MichaelNguyen在另外的案例报道了使用HDGrid标测儿科患者旁道的初步经验，作者利用开放窗口标测技术，记录了所有局部心房，旁道和心室信号，并以最大绝对dV/dt为检测算法来识别并标识旁道的双极电图以标测旁道传导并制定消融策略。

图4：使用OpenWindowMapping技术标测两例儿童右侧旁道

A和B：两种HDGrid局部激动图均在预激窦性心律下标测创建，相对于His束（黄点）描绘了消融点（绿点）。

图5：使用OpenWindowMapping技术标测一例复发右侧旁道

HDGrid局部激动图是在RV起搏中标测，HD网格位于房道位置附近，之前失败的消融位置为棕点，紧邻His束（黄点）。由于存在永久性房室阻滞的风险，因此未做进一步消融尝试。

作者总结到此报道是首次证明HDGrid在儿科患者中可用于旁道的心内电解剖学标测定位的研究。初始报道表明，HDGrid可以安全有效地用于该患者人群，没有并发症，且右侧旁道术仅使用EnSite系统来跟踪导管运动，而无需透视检查，仍旧需要进一步的大范围研究来证实HDGrid导管在所有旁道中应用的实用性。

综上所述，使用HDGrid网格电极导管在常规室上速标测中针对识别房室结双径路的低电压桥作为消融靶点，以及利用开放窗口标测旁道位置有较高的实用性，尤其是针对儿童的室上速消融方面利用高密度电压及激动标测方法精准定位消融靶点，而非基于传统的解剖加单导管双极电位定位方法，有助于识别关键电位并定位消融位置，有较高的成功率且无并发症，以及无需大量透视检查，未来大规模普及仍需进一步大范围的对比研究来证实使用HDGrid及两种标测策略对比传统方法的安全性和有效性。

参考文献：

FabrizioDragoetal,Mappingoflow-voltagebridgeswithahigh-densitymultipolarcatheterinachildwithatrioventricularnodalreentrytachycardia.HeartRhythmCaseReport,VOLUME6,ISSUE,P8-0,JANUARY0,

Schricker,A.A.,Winkle,R.,Moskovitz,R.etal.Open-windowmappingofaccessorypathwaysutilizinghigh-densitymapping.JIntervCardElectrophysiol().

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