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读心有术期如何用P波判断这种心
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《读心有术》心电图判读
期
题干
68岁男性，自25岁起开始发作心悸，最初心悸发作不频繁，约每年1次，症状通常较短暂，持续约30至60分钟。然而，近期症状发作频繁，就诊前症状已持续数小时。体格检查无明显阳性发现，心电图如52A所示。完善心电图后即刻给予治疗，心动过速得以终止，同时症状缓解。然而，记录另一份心电图时，患者再次发作上述症状（心电图52B）。再次给予治疗，经治疗后，复查心电图如52C。上述心电图为诊断提供了充足的信息。
问题：上述心电图提示什么？最可能的诊断是什么？
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答案
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诊断：ECG52A——窄QRS波室上性心动过速（短RP心动过速），典型的房室结折返性心动过速（慢-慢型）；ECG52B——窦性心律，房性早搏，窄QRS波室上性心动过速（短PR心动过速），房室结折返性心动过速（慢-慢型）；ECG52C——窦性心动过速。
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解析：ECG52A——显示了规则的节律，心室率次/分，QRS波时限正常（0.08s），电轴正常，介于0°～+90°（QRS波在I和aVF导联为正向）。QT/QTc间期正常（/ms）。在任何QRS波前后均未见到显著P波。然而，在V2导联（^）ST段可见切迹，似乎为负向波形，可能为负向P波。RP间期恒定（0.16s）（∏）。基于此间期，在I、II、aVF和V3-V6导联（+）QRS波后的负向偏移并非T波而是相同RP间期的同一个波,因此，这些为负向P波。故为短RP心动过速（RP=0.16s，PR=0.28s）。短RP心动过速的病因包括：窦性心动过速、房性心动过速、房扑2:1房室阻滞、局灶性结性心动过速、房室折返性心动过速以及典型房室结折返性心动过速的少见类型（慢-慢型）。此类型房室结折返性心动过速中，通过快径的逆向传导相对缓慢，可能由药物影响或传导通路病变所致。由于II、III、aVF导联P波负向，因此并非窦性心律。此外，并未见到其他心房波，故不可能为房扑。然而，仍无法确定病因，可能为房性心动过速或与房室结相关的心律失常。
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解析：ECG52B——与心电图52A来自同一患者。QRS波时限、形态及电轴与心电图52A相同。QT/QTc间期正常（/ms）。基础节律规则，心室率88次/分。每个QRS波前均可见P波（+），PR间期恒定（0.18s），P波在I、II、aVF导联为直立，因此可能为正常窦性心律。与心电图52A中的QRS波及ST段相比，QRS波之后的负向波形的确为P波，这些P波在窦性波形时不存在。
第7个QRS波（↓）提前出现，之前可见P波（^），其形态及PR间期（0.22s）与窦性波形不同，因此为房性早搏。第11个QRS波形亦提前出现（↑），波前可见提前出现的P波（▲）和更长的PR间期（0.36s）。紧随早搏之后的为窄QRS波性心动过速，心室率次/分，这些QRS波形前无P波，但是QRS波后可见负向P波伴随恒定的RP间期（0.16s）（*）。这些QRS波形、负向P波以及RP间期与心电图52A相同。此心动过速由房性早搏（早搏的PR间期较窦性波形时的PR间期更长）诱发，为房室结折返性心动过速发作时的常见形式。因此，此心动过速的机制为典型或常见房室结折返性心动过速的少见变异类型，此变异类型称为慢-慢型。
房室结折返性心动过速的解剖基础为房室结双通路。一条通路传导迅速但恢复较慢（不应期较长），另一条通路传导缓慢但恢复更快（不应期短），这两条通路的近端和远端分别相互连接。窦性心律时快径占主导地位并传导至心室，如果房性早搏在快径传导恢复前传至房室结，则转为经慢径（恢复更快）传导，由于经此通路传导缓慢，故PR间期较长。如果冲动经慢径传导至环路远端部分时快径传导已恢复，则冲动进入快径迅速逆传至心房，同时经希氏束-浦肯野系统前传至心室。如果冲动到达环路近端部分时慢径已恢复，则冲动再次经慢径前传至心室。如果此过程继续下去，则会发生房室结折返性心动过速。由于心房（逆传）和心室（前传）同时激动，P波出现于QRS波形中，导致无RP性心动过速，这被称为慢-快型。然而，如果快径传导相对缓慢（由于与年龄相关的快径变化或药物影响），则典型房室结折返性心动过速的一种变异类型发生。此时，由于较快的逆行传导路径传导速度相对减慢，则发生短PR性心动过速，正如此患者所示。
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解析：ECG52C——与心电图52A及52B均来自同一患者。节律规则，心室率次/分，QRS波时限、形态及电轴与心电图52A及52B相同。QT/QTc间期亦相同。每个QRS波前均可见P波（+），伴随恒定的PR间期（0.18s），P波在I、II、aVF及V4-V6导联为直立，因此为窦性心动过速。重要的是，此心电图中的QRS波及ST段可与心电图52A及52B做对比，再次证实了这些导联QRS波之后的负向波形确实为负向P波，上述改变在心电图52C中并未出现。（翻译：首都医科医院齐淑媛）
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