第二章循环系统疾病病人的护理第3节考

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第二章循环系统疾病病人的护理3心律失常患者的护理

1.正常情况下心脏传导系统由窦房结产生冲动，依次沿结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维下传至心房与心室；

2.正常心电图

3.心电图中，P波代表心房，QRS波代表心室，T波代表心室舒张，P-R间期代表房室传导期；

4.心电图每一小格为0.04s,每一大格为0.2s；

01窦性心律失常

1.正常人心率为60~次/min,60次min为心动过缓，次/min为心动过速；

2.窦性心律失常是指由窦房结发出的心率节律异常；

3.心电图中心率的计算：心率÷（p-p间期）或心率÷（R-R间期）

简化：心率=60÷（0.04×小格数）窦性心率过速

1.病因：多数是生理现象，在饱餐、剧烈运动、情绪激动等情况下发生，也可见于疾病如甲亢、贫血、心肌缺血、心力衰竭、休克等；

2.心电图特征：窦性P波出现，频率大于次/min,P-P间期0.6s

3.可以采用简单的算法即P-P间期间隔3大格是次/min,4大格是75次/min,5大格是60次/min。

心动过速心电图

3速5缓

即小于三格为心动过速，大于5格为心动过缓；

4.治疗：一般无需治疗，必要时可应用β受体拮抗剂如美托洛尔减慢心率

02窦性心动过缓

1.病因：多见于健康青年人、运动员、睡眠状态，亦可见于颅内压增高、器质性心脏病、甲减、阻塞性黄疸等；

2、心电图特征：窦性P波规律出现，频率60次/min,P-P间期1s

3.临床表现：当心率过分缓慢可出现胸闷、头晕甚至晕厥；

（心动过缓,可见P-P间期大于5格）

4.治疗原则：一般无需治疗，出现症状者可使用阿托品、异丙肾上腺素等药物，药物治疗无效可考虑安装心脏起搏器。

04窦性心律不齐

1.表现：窦性心率在60~次/min,快慢不规则；

2.心电图表现：窦性P波P-P或R-R间期长短不一，相差0.12s以上；

期前收缩

1.期前收缩5次/min成为频发性期前收缩；

2.二联律：每一个正常的窦性搏动后出现一个提前不正常的搏动；

3.三联律：每两个正常的窦性搏动后出现一个提前不正常的搏动；

下图为二联律，上图为三联律

4.成对性期前收缩：每一个正常的窦性搏动后出现两个不正常的搏动；

成对性期前收缩

05房性期前收缩

心电图表现：提早出现P波，形态与窦性P波不同；P-R间期≥0.12s，QRS波群正常，期前收缩有不完全代偿间歇；

治疗：频发房性可使用维拉帕米（异搏定）、胺碘酮等

（房性期前收缩）

06室性期前收缩

心电图表现：QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限＞0.12s，T波常与QRS波群主波方向相反；期前收缩后有完全代偿间歇；

治疗：常选用利多卡因、美心律（慢心律）等；洋地黄引起的室性期前收缩应先停用洋地黄类药物，并给予钾盐和苯妥英钠治疗；

注：洋地黄类药物中毒常见的心律失常为室早二联律；

室性期前收缩（正常QRS波群间有3个大格）

（两个QRS波间少于3大格）↑↑

07房室交界性期前收缩

心电图表现：QRS波群或前或后或中有逆行性P波，逆行P波可位于QRS波群之前，P-R间期＜0.12s；

治疗：频发交界性期前收缩常选用维拉帕米（异搏定）、胺碘酮等治疗；

阵发性心动过速08阵发性室上性心动过速

1.病因：

常见于无器质性心脏病的正常人，也可见于各种心脏病患者，如冠心病、高血压、风心病、甲亢和洋地黄中毒等；

2.心电图表现：

连续3次或3次以上的快而规则的房性或交界区期前收缩（QRS波群正常），频率可达~次/min,P波不易分辨；

治疗：

一般无需治疗，对持续发作几分钟以上或原有心脏病病人应采取刺激迷走神经的方法，如瓦氏动作、刺激咽部呕吐反射、屏气、按压颈动脉窦等；如上述治疗无效可采用药物如升压药、β受体阻滞剂等，对于合并心力衰竭患者首选洋地黄；

（阵发性室上性心动过速）

（改良版瓦氏动作）

09阵发性室性心动过速

1.病因：

多见于器质性心脏病患者，如冠心病，特别是心肌梗死；

该病有猝死的风险；

2.心电图表现：

连续3次或3次以上的室性期前收缩连续出现（QRS波群宽大畸形，＜0.12s）T波常与QRS波群主波方向相反，频率为~次/min；

治疗:发作时首选利多卡因静脉注射，如合并心肌梗死首选胺碘酮；

扑动和颤动房扑和房颤

1.心房扑动常见于心脏病患者，房颤常见于心血管疾病患者，如风心病、冠心病、肺心病等，是临床最常见的心律失常之一；

2.房颤常见于二尖瓣狭窄的患者；

3.持久性的房颤易导致左心房附壁血栓，若血栓脱落则可引起动脉栓塞，常见的有脑栓塞、肢体动脉栓塞、视网膜动脉栓塞。

4.听诊：心脏听诊第一心音强弱不等，心律绝对不规则，通常在~次/min;

5.心电图表现：

房颤窦性P波消失，代之以不规则的小f波，频率~次/min,QRS波群正常；

房扑可见规律的锯齿状扑动波（F波）；

（房颤）

↑P波消失代之为不规则的f波，QRS正常

（房扑）

↑锯齿样改变（f波），心室率可规则可不规则

6.治疗：急性期应首选同步电复律除颤（与QRS波同步）；心率快且发作时间长的患者应用洋地黄、维拉帕米、地尔卓硫等药物终止房颤；

心室颤动和扑动

1.病因：

心室颤动常见于急性心肌梗死，心室颤动往往是心肌梗死短时间内（24h内）病人最常见的死亡原因；心室颤动是最危险的心律失常；

2.临床表现：意识丧失、发绀、抽搐、体检心音消失、脉搏触不到、血压测不到，继而呼吸停止，瞳孔散大直至死亡；

3.心电图改变：

室扑：

无QRS-T波群，代之以相对规律的快速大幅度搏动，频率~次/min；

室颤：

P-QRS-T波消失，呈形状振幅各异、完全无规则的波浪状曲线；

室扑

室颤

4.治疗要点：

室扑和室颤均可导致心脏骤停，一旦发生应立即实施非同步直流电电复律（电除颤），同时配合心肺复苏，保持呼吸道通畅，，并经静脉注射复苏和抗心律失常药物等抢救措施；

房室传导阻滞

1.一度房室传导阻滞：

P-R间期＞0.2s，无QRS波群脱落，没有临床表现，不严重；

2.二度房室传导阻滞（文氏型房室传导阻滞）:

PR间期逐渐延长，直至P波后有QRS波群脱落；每隔1~2个P波后有QRS波群脱落（二度房室传导阻滞莫氏Ⅱ型），易发展成三度房室传导阻滞。

3.三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）：

心房与心室各自独立活动，P波与QRS波群完全脱离关系，PP和RR间距各自相等心室率慢于心房率；

心律失常治疗注意事项

奎尼丁：心脏毒性；使用前应测量血压、心率；

利多卡因（钠通道阻滞剂）：可引起中枢抑制，静脉注射不可过量、过快；

胺碘酮：心外毒性最严重的为肺纤维化，可致死亡；用药过程中严密观察呼吸情况

电复律治疗后：患者应绝对卧床24h，持续心电监护2h，每半小时记录一次生命体征；

心脏起搏器安置术后：绝对卧床1~3d取半卧位或平卧位，不要压迫植入侧，6周内限制体力劳动，植入侧手臂、肩部应制动，避免剧烈咳嗽和深呼吸以免电极移位或脱落；指导患者避免强磁场和高压场所（如核共振、激光、变电站）；

END

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