都做尸体料理了，竟又出现心电活动

不同疾病要如何进行机械通气治疗？同一种疾病的不同患者，治疗方案都一样吗？同一患者不同时期的机械通气又是怎样的呢？

整理丨尔冬臣

讲者医院急诊科

来源丨医学界急诊与重症频道

史上真实的“诈尸”病例

22岁哮喘病史患者，反复插管病史，f=40bpm，HR=bpm，BP=/90mmHg，听诊肺部呼吸音极低，给予2mg咪达唑仑后给予紧急气管插管，插管时捏皮球阻力很大。MV给予f=12bpm，Vt=ml，FiO2=%，PEEP=0（患者实际出发频率=35bpm）。

2分钟后，患者由心动过速变为心动过缓、停跳。

停跳前ABG：PH7.28，PCOmmHg，POmmHg，给予CPR，复苏时通气频率25bpm，但仍然很难通进气，双肺能听到呼吸音。

抢救30分钟后，患者仍心跳停止，宣布临床死亡。

抢救终止后，护士做尸体料理，患者出现心电活动，从心动过缓很快变为心动过速，HRpbm，BP/50mmHg。“诈尸”是为什么？

动态肺充气（DHI）造成的胸内高压是元凶！高容量、高压力状态下会出现病理生理过程--动态肺充气，当胸腔内压力非常高时，对心脏造成挤压，心脏前负荷减少，产生类似心包填塞的表现，从而导致心脏停跳。它还可以导致低血压和气胸，其产生的压力可以通过呼气末屏气测出来。

1.如何降低DHI？

DHI与PEEPi的影响因素

图1.内源性PEEP（PEEPi）过高，肺泡过度膨胀导致压力伤，同时胸腔内压力也会升高，心脏回流减少造成休克。降低呼吸频率对于延长呼气时间、减少PEEPi至关重要，提高吸气流速效果甚微。

给予足够的呼气时间：①降低通气频率，常规进行较深程度的镇静，必要时可能需要肌松；②降低吸呼比，取消吸气暂停；③增加吸气流速的效果甚微；④调节呼气时间目标，下次吸气开始时，前次呼气流速接近零。

必要时降低潮气量：使Pplat30，允许性高碳酸血症。

外源性PEEP（PEEPe）对抗PEEPi：哮喘患者不建议使用。

对于严重哮喘患者，因为高气道阻力造成的高Ppeak（常常有40-50mmHg），压力上线设在40-50mmHg往往不能有效通气，实际潮气量（Vt）太低。需要把压力上线设得更高，只要Pplat30，“不伤害”底线是Pplat，不是Ppeak。

一、坚守机械通气“不伤害”底线

机械通气的个体化治疗根据病人具体情况而定，以不伤害肺本身、循环为底线，有较好的心输出量、血氧饱和度以达到最好的氧输送为目标。当目标挑战“不伤害”底线时需作出让步，进行挽救性措施。

面对“不伤害”底线，应选择合适的PEEP，避免剪切伤与不张伤，限制跨肺压与平台压（Pplat）。Pplat30cmH2O时，肺容积状态接近高位拐点，要求Pplat小于20~30cmH2O，

白癜风有治疗好的吗
 西安最好的白癜风医院