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抗精神病药物治疗早期最常见的不良反应
一、过度镇静
抗精神病药物治疗早期最常见的不良反应是镇静、乏力、头晕，发生率超过10％。氯丙嗪、氯氮平和硫利达嗪等多见，与药物拮抗组胺H1等受体作用有关。奥氮平和喹硫平治疗患者也可出现。利培酮和舒必利少见。多见于治疗开始或增加剂量时，治疗几天或几周后常可耐受，也有不少长期服用氯丙嗪、硫利达嗪和氯氮平者表现多睡和白天嗜睡。将每日剂量的大部分在睡前服用，可以避免或减轻白天的过度镇静。严重者应该减药，并告诫患者勿驾车、操纵机器或从事高空作业。
二、体位性低血压
体位性低血压与药物对α-肾上腺素能受体作用有关。临床表现为服药后常于直立位时血压骤然下降，可引起患者猝倒，多见于低效价药物，快速加量或剂量偏大时。此时应让患者平卧，头低位，监测血压。必要时静脉注射葡萄糖，有助于血压恢复，必要时减量或换药。
三、流涎
流涎是氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应，大约64.3％的患者出现流涎。过度流涎在睡眠时最明显，患者经常主诉早晨枕头被浸湿。尽管抗胆碱能药物可以治疗这一不良反应，因为抗胆碱能药物的毒性反应，一般不主张使用。有建议外周抗肾上腺素能药物或者P物质可以拮抗氯氮平对唾液腺的毒蕈碱样胆碱能效应。可乐定(0.1mg或0.2mg贴剂每周1次)和阿米替林也用于睡眠时的流涎，最近发现氯氮平不增加唾液流量而是减少吞咽，因此在睡眠时候流涎最明显。建议患者侧卧位，以便于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药。
四、锥体外系不良反应
锥体外系不良反应是抗精神病药物常见的不良反应，包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等，与药物阻断多巴胺受体作用有关。该不良反应常见于高效价的第一代抗精神病药物，如氟哌啶醇的发生率可达80％，迟发性运动障碍的发生率也较其他抗精神病药为高。低效价第一代抗精神病药物及第二代抗精神病药物锥体外系不良反应比较少见。利培酮高剂量时或个体敏感者也可出现锥体外系不良反应，氯氮平、奥氮平和喹硫平致锥体外系不良反应的风险较低。有报道氯氮平可以改善迟发性运动障碍。
锥体外系不良反应可发生在治疗的任何时期，低剂量起始或药物剂量滴定速度缓慢常可减少锥体外系不良反应的发生；急性肌张力障碍、类帕金森症，可以合并抗胆碱能药物如安坦等治疗；静坐不能(严重的运动性不安)，可通过降低药物剂量或者使用B受体拮抗剂治疗；合并使用抗焦虑药物可以控制抗精神病药物所致的急性激越。
五、泌乳素水平
第一代抗精神病药物常引起泌乳素水平升高及高泌乳素血症相关障碍如闭经和溢乳、性功能改变。舒必利多见，高效价第一代抗精神病药物也较常见。第二代抗精神病药物利培酮也可导致催乳素水平增高及相关障碍。奥氮平也有暂时性催乳素水平升高(呈剂量依赖性)的报道。氯氮平、喹硫平对血浆催乳素水平无明显影响。该不良反应发生与药物拮抗下丘脑一垂体结节漏斗区DA受体有关。目前尚无有效治疗方法，可通过减药、停药、中药、DA激动剂和激素治疗。
六、体温调节紊乱(下丘脑体温调节的影响)
多见于氯氮平治疗者。氯氮平治疗头3周，部分患者出现良性发热，最多持续至治疗第10天左右。体温增高一般不会超过1℃或2℃，继续治疗几天后可恢复正常，没有临床意义。但是，偶尔也可见到体温超过38.5℃，需要监测血常规，停止氯氮平治疗。同时要鉴别诊断是药源性发热、并发感染或是继发于粒细胞缺乏症的感染，脱水、高热、休克、严重木僵或可能是恶性综合征的症状。曾出现过高热的患者可以再次给药，但加量要缓慢。如果仍然出现高热，需停止氯氮平治疗。体温升高的发生率大约是28％。
七、抗胆碱能作用引发的症状
低效价抗精神病药物如氯丙嗪、硫利达嗪等以及第二代抗精神病药物氯氮平等多见，奥氮平也可见。外周抗胆碱能作用表现有口干、视物模糊、便秘和尿潴留等。利培酮和喹硫平没有明显抗胆碱能作用，临床上仍可见到一些便秘和口干发生。目前临床上多是对症处理。如用肠道软化剂、泻药、补充含纤维较多的饮食或增加体液摄入等治疗便秘。中枢抗胆碱能作用表现为意识障碍、谵妄、言语散漫、出汗、震颤和认知功能受损等，与药物的中枢性抗胆碱能作用有关，多见于老年人、伴有脑器质性病变和躯体病患者。应立即减药或停药，并对症治疗。临床用药须注意避免抗胆碱能作用强的药物联合使用。
八、体重改变
长期抗精神病药物治疗常出现不同程度的体重增加，随着生活质量的改善，体重增加成为康复期治疗的较大问题，而且容易并发其他躯体病如糖尿病、高血压，已越来越引起人们的 早期就有氯丙嗪引起胆汁郁积性黄疸的报道。但是更常见的是无黄疽性肝功能异常，一过性的谷丙转氨酶(ALT)升高，多能自行恢复。低效价抗精神病药物及氯氮平常见，舒必利、利培酮、奥氮平、喹硫平以及高效价第一代抗精神病抗精神病药物也有一过性肝酶升高的报道。可合并保肝药物治疗并定期复查肝功能。
十、心血管系统
抗精神病药物的心血管系统不良反应常表现为体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变(可逆性非特异性ST-T波改变，T波平坦或倒置和Q-T间期延长)。低效价药物如氯丙嗪、硫利达嗪、第二代抗精神病药物氯氮平等多见，与药物的药理特性有关(迷走神经松弛反射性心动过速，及α-肾上腺素能受体阻断作用)。与剂量呈依赖关系。高效价药物氟哌啶醇对躯体器官作用较弱，虽无明显的降低血压、加快心率的作用，但可引发心脏传导阻滞，有猝死病例报告。舒必利也可诱发心电图改变。喹硫平对心血管系统无明显影响，可出现心率轻度加快，窦性脉率增加每分钟3.3～4.9次，偶尔出现QTc间期延长。这些改变多为剂量依赖性。无临床意义，一般可以耐受，如果血压允许，可以使用B受体拮抗剂阿替洛尔、普萘洛尔(氯氮平治疗者避免使用普萘洛尔，可增加氯氮平致粒细胞缺乏症的危险)。通常的处理办法是低起始剂量，缓慢加量，一旦出现体位性低血压，减低药物剂量，嘱咐患者体位改变时速度缓慢。氯氮平治疗者约1／～会发生猝倒，伴有呼吸抑制或心脏停搏。有一个报道服用氯氮平12.5mg时发生了猝倒和呼吸抑制。这种情况下，可以暂时停服氯氮平，停药36小时以上，再开始氯氮平治疗。还有4％的氯氮平者发生高血压。对于以前有心脏疾病如心肌梗死或心律失常的患者，慎用氯氮平。建议在开始氯氮平治疗的几周内要监测生命体征。
十一、严重不良反应
1、恶性综合征(NeurolepticMalignantSyndrome，NMS)
抗精神病药治疗中，均可发生NMS。我国的调查资料显示其发生率为0.12％～0.2％，欧美国家的调查显示为O.07％～1.4％。男：女=2：1。NMS的发生机制尚不明了，可能与DA功能下降有关。药物品种更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者是发生NMS的危险因素。临床表现：肌紧张、高热(可达41～42℃)、意识障碍、自主神经系统症状(大汗、心动过速、血压不稳等)，即典型的四联症表现。实验室检查发现白细胞升高、尿蛋白阳性、肌红蛋白尿、磷酸激酶活性升高、肝酶升高、血铁镁钙降低。病程持续数小时至7天。严重者死于肾、呼吸功能衰竭，死亡率约20％～30％。须与脑炎、致死性紧张症鉴别。
第二代抗精神病药物中，有氯氮平、利培酮、奥氮平致恶性综合征的个案报道。有报告氯氮平合并锂盐的患者出现类似于恶性综合征的症状。氯氮平常引发一些非常类似于恶性综合征的症状或体征的不良反应如：高热、心血管影响、谵妄、多汗、磷酸激酶升高和白细胞降低等，医生应该警惕是否氯氮平所致恶性综合征。也有报道以前服用第一代抗精神病药物发生恶性综合征的患者，经氯氮平治疗成功缓解。一旦诊断是抗精神病药物所致恶性综合征，应立即停药，并进行支持治疗如补液、降温、预防感染、抗痉挛、吸氧等，大剂量胞二磷胆碱可增加DA受体活性，也可用DA激动剂溴隐亭(5mg每4小时1次)治疗。有报道ECT治疗有效。
2、诱发癫痫发作
抗精神病药物都有诱发癫痫发作的可能，氯氮平较多见。氯氮平可以引起脑电图改变，引发剂量相关性癫痫(mg／d，一年的累计发生率为1％～2％，～mg／d为3％～4％，～mg／d为5％)。研究显示氯氮平剂量高于mg／d，癫痫危险明显增高。有癫痫发作史或头部创伤者，危险性更高。有助于氯氮平治疗中降低癫痫发作的几个建议：①监测氯氮平血浆浓度；②剂量增加至mg／d前查脑电图；③使用曾诱发癫痫发作的剂量时，合并抗惊厥药物；④如果有癫痫发作，降低药物剂量；⑤咨询神经科医生或寻找氯氮平以外的病因和避免与降低癫痫发作阈的药物合用。
注意：合并抗癫痫药的患者需调整精神药物剂量，避免药物相互作用.避免合并使用氯氮平和卡马西平，如果接受卡马西平治疗的患者需要合用氯氮平，最好将卡马西平换成另一种抗惊厥药，以防粒细胞缺乏症发生。同时要根据药物代谢的相互作用适当调整药物剂量。
3、血液系统改变
抗精神病药物可以诱发血液系统改变如粒细胞缺乏症，氯氮平较多见，发生率约是其他抗精神病药物的10倍。此外，接受氯丙嗪和氯氮平治疗的患者中，偶尔可见到其他的血液学改变包括白细胞增多、红细胞增多或减少、淋巴细胞减少、白细胞计数降低或中性粒细胞减少。以及非常罕见的血小板减少。1％～2％接受氯氮平治疗者发生粒细胞减少或粒细胞缺乏。患者的白细胞数常突然降低，有致命危险，已引起普遍 氯氮平诱发血液系统不良反应的可能机制有：①毒性代谢产物假说：氯氮平代谢过程中产生了高于通常的N-去甲氯氮平浓度的毒性代谢产物。②毒性自由基假说：③中性粒细胞及其前体干细胞能将氯氮平代谢为具有毒性作用的自由基。因此建议使用维生素E或维生素C和其他抗氧化剂或示踪剂(如铜、锌等)，这些自由基清除剂结合因子能预防粒细胞缺乏症的发生。目前尚未发现奥氮平、喹硫平对血液学指标的影响。
4、猝死
指在抗精神病药物治疗中生前未查出致死性躯体疾病，突然发生死亡，死后尸检无可解释的死因。有报告认为此神猝死可能为阿-斯合征(Adarns-stokessyndrome)，即心源性脑缺血综合征。发生率约0.5‰。目前发生机制尚不明了，可能与药物抑制ATP酶，影响细胞膜泵。使细胞内外K+失衡致心肌应激性升高，异位自律性增加，致心律紊乱，室性心动过速，心室扑动，心室纤颤，心室收缩骤停。临床表现为昏厥、抽搐、紫绀、心跳呼吸骤停。积极的处理措施是进行复苏抢救。该不良反应的抢救多有不成功者。因此应该预防为主，接受抗精神病药物治疗的患者于用药前询问病史和家族史，进行详细的体检和心电图检查。治疗中定期进行心电图检查，小剂量开始，剂量滴定速度缓慢，并注意药物相互作用。对于高危人群(年长者、肥胖者、有心脏病史者)慎用药。
十二、其他不良反应
少数接受抗精神病药物治疗的患者，可出现皮疹，如斑丘疹或多形性红斑等。可用抗过敏药物扑尔敏等进行对症处理。如出现皮疹同时发热，应警惕剥脱性皮炎的发生。
第二代抗精神病药物喹硫平可导致甲状腺激素水平轻度降低，但不伴有促甲状腺激素水平升高，目前尚未发现其临床意义。有报道氟哌啶醇孕期使用可致胎儿肢体畸形，哺乳期使用可造成新生儿血小板聚集等；孕期大剂量使用氯丙嗪可导致胎儿血管充血、中枢神经系统水肿、新生儿高血糖症、病理性黄疽及染色体畸变等，哺乳期使用可致婴儿过度镇静等。其他抗精神病药物的安全性尚不肯定，建议孕妇及哺乳妇女慎用抗精神病药物。
十三、超量中毒
第一代抗精神病药物过量的特征是其常见不良反应的扩大。高效价药物过量多表现出严重的EPS，包括：肌张力障碍和严重的肌紧张，以及低血压和镇静。低效价药物多出现CNS抑制、镇静、抗胆碱能作用和低血压，临床上可见到激越、不安、抽搐、发热、自主神经系统不良反应如：口干、肠梗阻、ECG改变和心律失常。第一代药物严重过量，可能会出现瞳孔放大，深反射减弱或无反射，或出现心动过速和低血压，脑电图显示弥漫性的低频和低电压。临床表现逐渐加重，出现谵妄、昏迷、呼吸抑制和低血压，可致休克、死亡，还可出现瞳孔缩小、体温下降，易并发肺水肿、脑水肿、急性呼吸循环衰竭和弥散性血管内凝血(DIC)。
第一代抗精神病药物超量中毒的诊断主要根据患者的服药史，首先查明服药时间、品种和剂量，根据临床表现及体检所见，以及体液内药物的定性和定量检测进行诊断。
第一代抗精神病药物超量中毒的解救措施包括：早发现、早诊断、洗胃及支持治疗和对症治疗。
这些药物过量如抢救不及时可致命，如果合并其他药物尤其是中枢神经系统抑制剂如酒精、巴比妥类或苯二氮卓类药物，后果较严重。处理的第一步是洗胃和导泻，以1：0高锰酸钾溶液5～10kg反复彻底洗胃，如果病人可以吞咽，可以使用活性炭类药物。不建议使用催吐药，因为抗精神病药物会降低催吐药物的疗效，并且这些催吐药物有可能导致吸人性肺炎，如果病人伴有头颈部的肌张力障碍，吸人性肺炎后果严重。抗精神病药物大多是高蛋白结合药物，脂溶性高，因此强迫利尿和血液透析效果不佳。第二步要给予支持治疗，保温、吸氧、预防感染、抗惊厥，维持水、电解质、酸碱平衡。同时给予对症治疗，如果出现低血压或休克，应该给予循环性休克的标准化治疗，抗休克、升压和扩充血容量，如果有心律失常，纠正心律。慎用中枢兴奋药物，以防惊厥发生，必要时可用美解眠50mg于5％或10％葡萄糖～mL中静脉点滴或利他林30～50mg肌肉或静脉注射，有助于促进意识恢复。硫利达嗪和美索达嗪有类奎尼丁作用，过量可能会造成心脏猝衰和心室纤颤，这些药物半衰期较长，药物过量后需要监测心脏较长时间。
十四、心理治疗
1、精神分裂症患者心理治疗与咨询的意义
心理治疗主要用于治疗神经症等轻性心理疾病，而广泛和系统的用于精神分裂症患者的治疗较少。主要有以下的原因：一是精神分裂症的病因以遗传等生物学因素为主，心理治疗不能改变精神分裂症患者精神症状，不能帮助患者恢复自知力，急性期对精神分裂症治疗意义不大。二是部分精神科医生对心理治疗经验不足。三是精神分裂症患者的心理治疗是一个持久的过程，治疗费用较高，是患者的一项较大经济负担。因此，不少精神分裂症患者从住院到出院，处于一个药物加封闭的治疗环境，仅仅强调了药物治疗，忽略了心理治疗。首发精神分裂症患者，住院治疗需要经过急性期和恢复期两个阶段。急性期精神症状丰富，患者受精神症状的影响，缺乏自知力，不能领悟心理治疗的语言要求，要想通过心理治疗来改善患者的精神症状。即借助心理治疗来提高患者对幻觉、妄想内容非真实性的认识和领悟，控制好自己的行为，恢复自知力，比较困难。因此对精神分裂症患者进行心理治疗，主要目的不是去改变幻觉妄想和其他精神症状，而是提高患者对疾病的认识水平，提高自我保健的能力，在有效预防复发的基础上，力争社会功能的全面康复。临床治愈是精神分裂症患者治疗的最终目的，也是医患及患者家属和社会的共同期望和需要。药物治疗是临床治愈的基础，占有极其重要的地位。系统及彻底的药物治疗能使75％的首发精神分裂症患者得到恢复。但是心理治疗在精神分裂症患者的巩固期及维持期也非常重要，增强患者对治疗的依从性、保证药物的维持治疗，降低复发率，而且有助于解决患者的心理需要和心理问题，全面提高社会功能，获得临床治愈。因此，要实现精神分裂症患者治疗的最终目的，心理治疗必不可少。
2、不同时期精神分裂症患者心理治疗方式的选择
精神分裂症临床分期多，症状丰富，患者同时可以伴有认知、情绪及神经症性症状等，没有哪一种心理治疗方法能全部解决这些问题。所以，要对精神分裂症不同病期、不同症状选择合适的心理治疗方法。
3、急性期
急性期患者，精神症状丰富，受精神症状的影响，部分患者会有恐惧、紧张、焦虑及不安全感。对住院环境有陌生感与不适应现象，需要在精神上给予一定的尊重、同情、理解、帮助和安慰，可采用支持性心理治疗。
4、恢复期
患者精神症状基本消失，自知力逐步恢复，接触较好，能进行交流和学习。此期患者自身的心理需要和接受心理治疗的需要较多。他们需要对自己的疾病进行全面的了解；需要对疾病的病因或诱因进行探讨或分析；需要提高对精神症状的识别能力和抵制能力；需要掌握一些精神分裂症的治疗知识和预防知识，提高依从性，不断巩固疗效。在回归社会的过程中，需要指导、训练和鼓励，以便提高生活质量，学会应对社会应激(偏见、工作变化、工作能力下降、家庭结构改变等)的知识和技巧，确保心理平衡。同时也需要培养乐观、自信和自强的精神，改善病前不良的人际关系，适应发生变化的家庭结构，对病前不健康的心理状态进行改造。如性格缺陷、不良认知等。患者对待恋爱、婚育问题需要得到指导。对于伴发的情绪和行为障碍，以及神经症症状同时需要治疗。针对上述患者种种需要，可以采用集体心理治疗、心理咨询与技能训练、认知疗法、家庭治疗和行为治疗进行治疗。
5、慢性期
慢性期精神分裂症患者，残留有精神症状，自知力不完整。多数患者长期住院治疗，社会接触少，生活安排不丰富，基本生活规律是“吃-坐-睡”。长期如此，社会功能必然下降。为避免精神衰退较早出现，需要持之以恒地进行诸如行为治疗(代币疗法)、集体心理治疗、工娱治疗、音乐治疗和支持性心理治疗等等。
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