何方田老师起搏心电图讲座之十六解读狭义的

一、基本概念

狭义的起搏器介导性心动过速是指室性异位搏动（室性早搏、加速的室性逸搏或室性起搏）通过室房逆传或房性异位搏动（房性早搏、加速的房性逸搏、房性逸搏或房性起搏）经A-V通道触发心室起搏后通过房室结逆传心房时被心房电极感知后触发心室起搏，心室起搏后再次逆传至心房，心房电极感知后又触发心室起搏，如此周而复始所形成的一个人工折返性心动过速，其频率≤起搏上限频率。起搏器介导性心动过速是双腔起搏器植入后较常见的并发症之一。

二、发生条件

发生起搏器介导性心动过速需具备以下4个条件：①必须是双腔起搏器，具有心房感知和心室触发功能；②房室正道具备室房逆传功能；③室房逆传时间必须大于心室后心房不应期，才能使心房电极感知逆行P——波后触发心室起搏；④需有一个促发因素，通常为室性早搏逆传心房、房性早搏触发心室起搏后逆传心房、心室起搏后逆传心房、心房起搏或感知功能不良、A-V间期设置过长等。

三、折返途径

起搏器介导性心动过速发生时，其冲动在起搏器、心房和心室电极导线及心脏特殊传导系统之间发生折返而形成快速性心律失常。其逆传途径为心室肌→普肯野氏纤维→希氏束→房室结→心房→心房电极，前传途径为脉冲发生器→心室电极→心室肌（图1）。

图1起搏器介导的人工折返性心动过速示意图

四、心电图特征

现代起搏器因增加了自动终止功能或心室后心房不应期自动延长功能，绝大多数的起搏器介导性心动过速均可自行终止。其心电图特征为：①突然发生快速、整齐的心室起搏QRS-T波群，频率常在90——次/min；②该快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发；③快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图；④逆行P——波常落入心室起搏的ST段后半部分或T波中而较难识别，若能分辨出P——波，则P——-R间期等于程控的A-V间期或R-P——间期与P——-R间期之和接近起搏器上限频率的R-R间期，R-P——间期固定。

五、诱发原因

起搏器介导性心动过速常见的诱因有：①室性早搏逆传心房，且室房逆传时间大于心室后心房不应期（PVARP）；②房性早搏经A-V通道触发心室起搏，但因上限频率限制，其P＇-V间期会相应延长，心室起搏后再经房室结逆传心房；③心房起搏功能不良时，心室起搏搏动逆传心房；④心房感知功能异常，如感知过度或不足；⑤设置的A-V间期过长。

六、终止方法

终止起搏器介导性心动过速方法有：①延长心室后心房不应期（PVARP）：通常情况下PVARP＞ms，可终止绝大多数人工折返性起搏器介导性心动过速；②改变起搏模式：可将双腔起搏器DDD起搏模式转换为VVI、DVI、DDI等起搏模式；③放置磁铁：在起搏器植入表面放置磁铁，可一过性抑制心房感知来终止起搏器介导性心动过速；④开启起搏器自动抗起搏器介导性心动过速功能；⑤开启室性早搏后自动延长PVARP功能。

七、预防措施

预防起搏器介导性心动过速方法有：①延长心室后心房不应期（PVARP）：通常较所测的V-A间期长50——75ms，使逆行P——波落在PVARP内；②适当缩短A-V间期；③采用双极电极降低心房电极的过感知发生率；④适当降低心房感知灵敏度；⑤开启室性早搏后自动延长PVARP功能；⑥尽可能选用具有自动终止起搏器介导性心动过速功能的起搏器。

八、实例分析

（一）室性早搏诱发起搏器介导性心动过速（图2）

图2室性早搏诱发起搏器介导性心动过速

例1：患者女，65岁，临床诊断：冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入三腔起搏器1周。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率60——次/min，A-V间期ms，心室后心房不应期ms，心室不应期ms。Ⅱ导联（图2）显示R1搏动为宽大畸形QRS-T波群，考虑为室性早搏，其后有逆行P——波跟随，R′-P——间期0.26s，并诱发了起搏器介导性心动过速，其频率93次/min，如R2——R9搏动，其中R7、R8搏动的逆行P——波落在T波顶峰上，R′-P——间期由0.24s→0.36s→0.40s逐渐延长，相应的P——-V间期由0.41s→0.29s→0.25s逐渐缩短，R9搏动后未跟随逆行P——波，起搏器介导性心动过速自行终止；R10搏动为VDD或VAT模式起搏伴室性融合波；多数心室起搏QRS′波群前有两根起搏脉冲，两者相距0.02——0.03s。心电图诊断：①窦性搏动；②三腔人工起搏器，呈DDI、VAT起搏模式伴室性融合波；③室性早搏逆传心房并诱发起搏器介导性心动过速伴室房逆传不典型文氏现象或室房逆传双径路伴慢径路内文氏现象。

（二）房性早搏诱发起搏器介导性心动过速（图3）

图3房性早搏诱发起搏器介导的人工折返性心动过速

例2：患者女，66岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率60——次/min，A-V间期ms。MV1、MV5导联同步记录（图3），定准电压均为5mm/mV。R1、R2搏动为窦性搏动，其QRS波群起始部有心室起搏脉冲重叠，P-P间期0.88s，频率68次/min，P-V间期0.22s；P3′波系提早出现，为房性早搏并诱发起搏器介导性心动过速，其起搏周期0.51s，频率次/min，R-P——间期0.18s，?P——-R间期0.34s；R14搏动为提前出现宽大畸形QRS-T波群，系室性早搏并终止了起搏器介导性心动过速，R15搏动起始部有心室起搏脉冲重叠，其QRS波形介于窦性与起搏QRS′波群之间，为两者所形成的室性融合波。心电图诊断：①成对的窦性搏动；②P-V间期延长，提示房室传导延缓；③双腔起搏器，呈VAT伴伪室性融合波（R1、R2搏动）、DDI（R4——R13搏动）、DDD伴室性融合波（R15搏动）起搏模式；④房性早搏诱发起搏器介导性心动过速，提示心室后心房不应期设置过短所致；⑤室性早搏终止起搏器介导性心动过速。

（三）间歇性心房起搏功能不良诱发起搏器介导性心动过速（图4）

图4间歇性心房起搏功能不良诱发起搏器介导性心动过速

例3：患者女，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率60——次/min，A-V间期——ms，心室后心房不应期ms。MV5、MV1导联同步记录（图4），其中MV1导联定准电压5mm/mV。R1、R2搏动为ADI（AAI）起搏，其起搏P′波增宽，时间0.16s，呈双峰切迹，两峰距0.06s，A-R间期0.24s；MV1导联QRS波群呈rsR′型，时间0.09s，而MV5导联ST段呈缺血型压低0.05——0.1mV，T波有时倒置；R3搏动为DDD起搏，起搏周期1.0s，频率60次/min，A-V间期0.24s，但心房起搏脉冲后未跟随相应的P′波，心室起搏QRS′波群后有逆行P——波跟随，其R′-P—间期与P—-R′间期均为0.26s；在P′-P——间期长达1.51s时，未见窦性P波出现。该逆行P—波被心房电极感知后，触发心室起搏而形成起搏器介导性心动过速，其起搏周期0.52s，频率次/min。心电图诊断：①未见窦性P波，提示窦性停搏所致；②起搏P′波增宽、A-R间期延长，可能由心房内阻滞所致；③不完全性右束支阻滞；④双腔起搏器，呈ADI（AAI）、DDD及VAT起搏模式；⑤间歇性心房起搏功能不良，提示心房电极亚脱位所致；⑥起搏器介导性心动过速；⑦ST-T改变。

（四）间歇性心房感知功能低下诱发起搏器介导性心动过速（图5、图6）

图5间歇性心房感知功能低下诱发短阵性起搏器介导性心动过速

例4：患者男，75岁，临床诊断：冠心病、三度房室传导阻滞、植入双腔起搏器3个月。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率60——次/min，A-V间期ms。Ⅱ导联（图5）显示窦性P-P间期0.92——0.96s，频率62——65次/min，P波均未能由房室结通道下传心室；R1、R2搏动系心房电极感知窦性P波后经设置的P-V（A-V）间期触发心室起搏，R3、R4搏动由于心房电极未能感知其前的窦性P波而发放DDD起搏，心房脉冲后未跟随相应的起搏P′波，系遇及心房肌刚被窦性激动除极后所形成的不应期所致；R4搏动逆传心房后诱发了短阵性起搏器介导性心动过速（R5——R7搏动），其起搏周期0.50——0.52s，频率——次/min，R′-P—间期0.20s，P—-R′间期0.30——0.32s；R7搏动未能逆传心房，起搏器介导性心动过速自行终止而恢复DDD起搏（R8搏动）。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③双腔起搏器，呈VAT、DDD起搏模式；④间歇性心房感知功能低下诱发短阵性起搏器介导性心动过速；⑤室房逆传二度——高度阻滞。

图6间歇性心房感知功能低下诱发起搏器介导性心动过速

例5：患者男，67岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率60——次/min，A-V间期ms。V5、Ⅱ导联同步记录（图6），定准电压均为5mm/mV；R1——R3搏动为ADI（AAI）起搏心律，起搏周期1.0s，频率60次/min，QRS波形正常，Ⅱ导联T波呈负正双相；R4搏动为窦性搏动，其QRS波群起始部有心房起搏脉冲重叠，表明心房电极未能感知到该窦性P波，且以设置的A-V间期0.32s发放心室脉冲夺获心室，该DDD起搏（R5搏动）逆传心房并诱发了起搏器介导性心动过速，（R6——R12搏动），其起搏周期0.48s，频率次/min，R′-P—间期0.16s，P—-R′间期0.32s。心电图诊断：①窦性搏动；②双腔起搏器，呈ADI（AAI）、DDD及DDI起搏模式；③间歇性心房感知功能低下诱发起搏器介导性心动过速；④轻度T波改变。

（五）A-V间期设置过长诱发起搏器介导性心动过速（图7）

图7A-V间期设置过长诱发短阵性起搏器介导性心动过速

例6：患者男，71岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年。设置的起搏器参数：基本起搏周期ms，频率60——次/min，A-V间期——ms。MV1、MV5导联同步记录（图7），定准电压均为5mm/mV；显示双腔起搏器，其中R1、R6搏动为DDD起搏，其起搏周期1.04s，A-V间期0.36s，这两个心室搏动逆传心房并诱发了短阵性起搏器介导性心动过速（R2——R5搏动、R7——R10搏动），其起搏周期0.56s，频率次/min，R′-P—间期0.22s，P—-R′间期0.34s；R5、R10搏动未能逆传心房，起搏器介导性心动过速自行终止。心电图诊断：①双腔起搏器，呈DDD、VAT起搏模式；②提示A-V间期设置过长而诱发短阵性起搏器介导性心动过速。

（1）植入双腔起搏器，虽然心电图表现为AAI起搏，但心室电极是具有感知功能的，故其起搏模式应该是ADI而不是AAI，除非是人为地将双腔起搏器程控为心房单腔起搏器。

（2）起搏器介导性心动过速发作时，是判定VAT模式还是DDI模式？需根据P—-V间期与设置的P-V（A-V）间期进行比较，若P—-V间期与设置的P-V（A-V）间期一致，则为VAT模式；若P—-V间期大于设置的P-V（A-V）间期，则为DDI模式。

作者简介

何方田，年8月—6年3月在浙江大医院工作，6年4月调入浙江大学医院。从事临床心电图工作27年，自年起，负责《心电学杂志》“思考心电图”栏目的编审工作，每年均参加浙江大学医学院成人教育学院举办的“全国心电图提高班”的教学工作；年、年负责浙江省心电学专业初级、中级职称晋升考试命题；--4年任浙江省医学会心电生理与起搏分会委员；自3年起，每年均参加浙江省心电教育中心“心电图岗位培训班”的教学工作；自5年起任《临床心电学杂志》、《心电学杂志》编委。擅长疑难、负责心律失常的心电图分析与诊断，在《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《临床心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《临床心电学杂志》、《心电学杂志》、《浙江医学》等刊物上共发表70篇论文，其中在《中华心血管病杂志》上发表论文6篇。任吴祥教授主编的国家“十五”重点图书《心律失常梯形图解法》第一副主编，并撰写6章约24万字，参与朱力华教授等主编的《专题心电图速查手册》部分章节的编写。于年、8年两度被中国心电学会评为中国杰出心电学工作者。

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