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CCCPampNCF2016王祖
在昨天开始召开的辽宁心血管内科分会学术会议、辽宁心电生理和起搏分会学术会议、辽宁省医师协会内科医师分会学术会议上，辽宁省心电生理和起搏分会副主任委员、医院全军心血管病研究所王祖禄教授详细阐述了器质性室性心律失常的诊治进展。
器质性室性心律失常病因包括特发性、缺血性心脏病、其他结构性心脏病与遗传性致心律失常疾病。对于室性心律失常的治疗包括如下几方面：
（一）病因治疗
临床因素包括心绞痛、胸闷气短、曾记录到室性心律失常的心电图、具有猝死家族史等。诱发因素包括药物、电解质紊乱、胸部外伤、急性心肌缺血等。治疗基础心脏疾病与激发因素是室性心律失常治疗的重要内容。
（二）药物治疗
抗心律失常药物（AAD）建议如下：
（1）并没有证据说明AAD可降低心律失常性猝死，在心源性猝死一级预防中，除β受体阻滞剂外，其他的抗心律失常药物不推荐应用。
（2）AAD在二级预防中不能降低心律失常性猝死，在心肌梗死后患者中，胺碘酮可用于减轻室性心律失常的症状，但不能降低死亡率（ⅡbB）。在ICD植入的患者中，胺碘酮（尤其与β受体阻滞剂合用），可降低ICD事件。
（3）对于心房颤动伴快速心室率导致ICD不适当放电的患者，可谨慎的应用β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。如果无效，胺碘酮可能有效。在AAD治疗无效的患者中，有可能需消融房室结。
（4）IC类AAD药物不推荐用于冠心病猝死预防和心肌梗死后患者（ⅢB）
（三）器械治疗
ICDICD可作为心源性猝死和室性心动过速的二级预防。对心室颤动、不稳定室性心动过速、无可逆原因或急性心肌梗死后48小时内发生、预计生存期超过1年者，ICD作为ⅠA类推荐。在反复发作持续性室速、非急性心肌梗死后48小时内发生、LVEF正常、生存期超过1年者，ICD为Ⅱ类推荐。皮下ICD，适用于不需要接受抗心动过缓（过速）起搏与心脏再同步治疗的患者（ⅡaC）。另对于经静脉植入ICD存在入路困难、因感染而需移除ICD以及年轻患者需长期接受ICD治疗者，皮下ICD可作为经静脉ICD的替代（ⅡbC）。
可穿戴式除颤器（WCD）适用于成年患者，基础左室功能较差，短期内有心律失常猝死风险的患者。另外对于不适合ICD治疗，如桥接心脏移植、围产期心肌病、心肌炎活动期、急性心肌梗死后早期心律失常的患者中，WCD可作为器械治疗的选择（ⅡbC）。
公共场所除颤（AED）学校、体育馆、较大的车站、机场等场所以及在除颤难以接近的地点，如火车、游船、飞机等地点，建议设有AED。（ⅠB）
（四）持续性室性心律失常的紧急治疗
对持续性室性心动过速、心室颤动，电复律治疗最有效，院内应尽早除颤，建议选择最大能量除颤。对室性心动过速伴低血压但清醒的患者，复律前应立即给予静脉镇静。在血液动力学稳定的宽QRS心动过速患者，电复律应为一线治疗。
对于持续室性心律失常的药物治疗中，静脉应用胺碘酮可能易化除颤和或防止室性心动过速、心室颤动复发。对于无严重心力衰竭或急性心肌梗死患者，可考虑静脉应用普卡胺或氟卞胺。对于伴心力衰竭或怀疑心肌缺血的患者，可考虑静脉应用胺碘酮。对于左后分支室性心动过速者，可静脉应用维拉帕米或β受体阻滞剂。
（五）标测和消融
在器质性心脏病瘢痕性室速中，折返环可位于心内膜下、心肌内和心外膜。消融途径有心内膜消融和心外膜消融方式。在持续性单形性室性心动过速中，在无休止性室性心动过速或电风暴、缺血性心脏病、ICD反复放电者，建议紧急导管消融（ⅠB）。在缺血性心脏病已植入ICD，以及持续性室速首次发作者，可选择导管消融（ⅡaB）。
（六）外科治疗
在有经验的电生理专家消融失败、AAD无效者，可在有经验的心脏外科中心选择外科手术治疗。可在术前和术中电生理标测引导外科消融（ⅠB）。对于临床记录到室性心动过速或心室颤动、经导管消融失败，患者在接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或瓣膜手术的同时接受心律失常外科治疗是合理的。
此外，王祖禄教授还谈到了ICD治疗对患者心理的影响，指出反复不适当放电可能引起患者的焦虑和抑郁，应在ICD植入前与疾病进展前与患者讨论生活质量问题。
总之，室性心律失常仍然是心内科电生理医生面临的重要问题和挑战，期待未来进一步的研究和探索。
（来源：《国际循环》编辑部）
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