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读图解析这类心电图要提高认识

来自《中国医学论坛报》

作者：医院余萍邹建刚

1例57岁男性患者，反复心悸10年，再发伴晕厥2小时。

1.第一份图为1/2标准电压，心电图表现为：P波消失，QRS频率极快，呈宽大乱快，RR间期极不规则，最短RR间期小于ms的特点。心电图描记时病人神志清醒，诉头昏，有反复发作史。结合临床及心电图改变，心电图首先考虑心房颤动伴旁道前传的快速心室反应。

2.在急诊科用药治疗后转复，第二天心电图为窦律，A型心室预激，只是预激波与前一天有所不同。腔内电生理检查提示左前侧旁道，消融成功。

本例第一份图发作心律失常时呈宽QRS心动过速，频率极快，绝对不规则，最短RR间期不到ms，符合心房颤动伴旁道前传的心电图特征。临床上需要与室性心动过速和房颤伴束支传导阻滞相鉴别。

最重要的鉴别要点：房颤伴旁道前传呈现RR间期绝对不规则的“房颤心电图特征”和QRS波起始有类似δ波的特征（本例患者胸前V1-V5导联第1个QRS波起始）；而室性心动过速通常RR间期基本规则；房颤伴束支阻滞的心电图具有明确的右束支或左束支阻滞的特征，合并室内传导阻滞（IVCD）的患者QRS波形态有时不易确定，但与房颤伴旁道前传者相比，心室率相对慢，也无QRS波起始δ波的特征。

因此，有经验的心电图及临床医师能够根据这些特点很快做出房颤伴预激前传的正确诊断，及时有效的消融可以根治。对这类心电图要提高认识，避免因诊断错误导致用药失误，为病人带来更大的风险。房颤伴预激前传是心电图和临床的危急症，如果患者血流动力学不稳定，应及时电转复治疗，药物选择要避免应用阻断或减慢房室结的药物如腺苷、洋地黄类（西地兰、地高辛）、β受体阻滞剂；一般选择静脉用胺碘酮或普鲁帕酮。

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