周末考题中美心律及心血管病群2017

年06月第一期

电生理篇

Question

1

最可能的心律是什么？

A.心房扑动；

B.窦性心律；

C.窦性心律伴肌电干扰；

D.多源性房律；

E.心房扑动伴窦性心律；

Question

2

在图中，R5和R8的PR间期较其他长，R12和R14的PR间期较其他短，P1和P2倒置。

图1发生了什么？

A．隐匿性交界早搏导致心电图多样变化。

B.两个提前激动，两个房早未下传，偶发PR间期延长。

C.洋地黄中毒

临床篇

Question

1

60岁男性行胆囊切除术前评估。既往冠心病史，高血压病史，3周前发生的一次胆绞痛，超声检查示胆囊结石无胆囊水肿。六个月前，左冠状动脉前降支置入一枚药物洗脱支架，目前服用赖诺普利，阿司匹林，氯吡格雷，美托洛尔。患者已经调整了饮食习惯，除了3周前的胆绞痛发作，没有其他腹部不适。

体检检查：体温正常，血压为/80mmHg，脉搏为60/min，呼吸频率为12/min。BMI为26。颈动脉搏动正常无杂音，颈静脉搏动正常，S1和S2正常，未闻及心脏杂音。肺野听诊清晰，远端动脉搏动正常，无外周水肿。下列哪项处理最合适？

A.延期手术6个月

B.停止阿司匹林，进行手术

C.停止阿司匹林和氯吡格雷，进行手术

D.停止阿司匹林和氯吡格雷，开始普通肝素，并进行手术

Question

2

64岁女性因缩窄性心包炎前来复诊。3个月前她被诊断为急性特发性心包炎，布洛芬治疗4周后胸痛缓解。自述6周前，出现劳累后呼吸困难一周，症状恶化，心功能由NYHAI级进展到III级，超声心动图显示微量心包积液和新发限制性充盈及心室充盈相互依赖性，再次给予布洛芬，并联合秋水仙碱治疗。2周前随访，心功能提升至NYHAII级。复查超声心动图显示限制性充盈、心室充盈相互依赖性和心包积液都不存在了。患者现在心功能NYHAII级，口服布洛芬和秋水仙碱。患者否认胸部照射、结缔组织疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤或结核病病史。药物是布洛芬和秋水仙碱。

体格检查：体温正常，血压/70mmHg，脉率85次/分，呼吸频率14次/分，无足部水肿，轻度肝颈静脉回流，无颈静脉怒张，肺野听诊清晰，无心包摩擦音。

实验室检查：类风湿因子15units/mL(15kU/L)和甲状腺刺激激素2μU/mL(2mU/L)；抗核抗体滴度为阴性。

下列哪项处理最合适？

A.心内膜心肌活检

B.心包切除术

C.左、右心导管血液动力学检查

D.继续目前方案

答案

解析

Part1：1E2A；Part2：1A2D

电生理题

Question

1

曹云山

第一题正确答案是E

房扑（受体心脏）和窦性心律（供体心脏）。

讨论：该心电图下壁和一些前壁导联可以看到规律的心房激动，频率接近次/分，提示房扑。QRS波群规律发生，频率70次/分。房扑时，规律发生的QRS波群往往意味着固定的房室传导比例，这种情况下，房扑波和QRS波群应该保持一个临时的固定关系。从长II导联来看，不存在这种关系。另外，长V1导联上，在每一个QRS波群前面都可以看到一个清晰可见的P波，并且PR间期恒定。该心电图来自于一位心脏移植患者，受体心房帽是房扑，而供体心脏是窦性心律。如果不是心脏移植患者，那么不同来源(dissimilar)的房律也有可能,可分别来自左右心房，甚至出现在同一心房。伪差也是有可能的，比如来自左下肢的干扰也可以只影响ECG的下肢导联和部分胸导而不影响I导联。严格来说，C\D\E都有可能。本题的目的不在答案的对错，主要在于了解这种心脏移植后的心电图特点，当然也有可能受体心脏和供体心脏都是窦性心律。在没有心脏移植的患者是不是也可以同时出现窦性心律和房扑或房性心动过速？关于这个问题，以往的文献也有一些个案报道。年Circulation曾报道过一例患者，该患者体表心电图是房扑，心房电生理检查发现，窦房结周围5mm范围内记录到的是窦性心律，右房剩下的部分表现为房扑/房颤，左房房颤。同样也有个别报道，患者体表心电图表现为窦性心律，心房内电图则有可能记录到在局部的房扑

总之，大家对该题不同的见解和讨论，肯定会加深对这类心电图的理解和认识。这也就达到了我们的初衷，即通过每周的答题，提问与讨论，大家互相学习共同提高。

1.GomesJA,KangPS,MathesonM,GoughWBJr,El-SherifN.Coexistenceofsicksinusrhythmandatrialflutter-fibrillation.Circulation.Jan;63(1):80-6.

2.SchreieckJ1,ZrennerB,DongJ,NdrepepaG,SchmittC.Dissimilaratrialrhythms:coexistenceofreentrantatrialtachycardia,atrioventricularnodalreentranttachycardiaandinteratrialconductionblock.ZKardiol.Jan;91(1):68-73.

3.FriedmanPL,BrugadaP,KuckKH,RoyD,FarreJ,B?rFW,WellensHJ.Inter-andintraatrialdissociationduringspontaneousatrialflutter:evidenceforafocaloriginofthearrhythmia.AmJCardiol.Oct;50(4):-61.

4.ChristophM1,GuentherM,WunderlichC.Amiodaroneinducedinteratrialelectricaldissociationmimicsrestoredsinusrhythminpatientwithpersistentleftatrialflutter.Heart.May;98(10):.

5．Rakovecetal:InducedConcealedDissimilarAtrialRhythms.PACE;5:-

请

注

意

如需







































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