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病例解读心衰患者滥用抗生素可致心脏骤停
近日，来自德克萨斯大学西南医学中心的AmbarishPandey等在JAMAInternalMedicine上介绍了1例心力衰竭患者滥用抗生素后出现尖端扭转型室性心动过速的病例。
病例简介
患者，女，48岁，以「气促、胸痛加重1周」为主诉入院，既往患高血压、充血性心力衰竭（CHF）以及双相型障碍。否认恶寒发热、咳嗽、咳痰及咯血等不适。6天前因类似症状就诊于外院，予利尿剂治疗5天后出院。
查体：体温正常，心率次/分，血压/mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度正常。颈静脉压力升高，左肺后侧区域可闻及爆裂音，叩诊无羊鸣音、浊音，语音共振无增强。
胸部X线显示心脏扩大、双侧肺基底部间质浸润。心电图示窦性心动过速、未发现缺血性改变，QTc为5.07s。NT-proBNP为pg/mL。
患者此次以慢性心衰恶化收住入院，开始予静脉用利尿剂。由于近期有住院治疗，且可能有医疗相关的肺炎，予万古霉素和派拉唑啉-他唑巴坦抗感染治疗。原先服用的赖诺普利和喹硫平继续服用。
经胸壁心脏彩超是左室射血分数为29%，伴局部室壁运动异常，下壁和室间隔下段运动停止，其它部分运动减弱。冠脉造影未见阻塞性冠脉疾病。血培养和痰培养为阴性。
住院3天后患者症状明显改善，以口服莫西沙星抗感染治疗。然而，使用莫西沙星后随即出现反应迟钝、脉搏测不出，心电监测显示多形性室性心动过速（VT），紧急行心肺复苏并予高级生命支持，包括静脉注射硫酸镁和电复律。心脏骤停前血钾水平为3.8mmol/L，血镁水平为1.8mg/dL。经过数天治疗后患者康复出院。
该病例的诊治中存在什么问题呢？
尖端扭转型室性心动过速（TdP）是一种多形性心动过速，一般发生于先天性或继发性QT间期延长。药物是继发性QT间期延长的原因。尽管具体某种药物引起Tdp的机制不明确，但如抗心律失常药、抗组胺药、抗菌素、神经精神类药物和抗肿瘤药物等均与QT间期延长有关。其它危险因素则包括年龄、女性、肝肾功能障碍、低钾血症、潜在的结构性心脏病以及心动过缓。
该患者有多种危险因素，包括年龄、性别、基础QTc间期延长、轻度低钾血症且使用利尿剂以及使用喹硫平。而使用莫西沙星则进一步增加TdP风险。
该病例存在数个重要的问题。首先，该患者没有确切证据提示肺炎而使用抗生素。在急性呼吸困难患者的治疗中，鉴别心衰和肺炎是非常关键的一步，肺炎有可能诱发或伴随着心衰。BNP小于50pg/mL排除CHF的敏感性非常高，而颈静脉扩张、既往心衰病史以及胸片提示间质性水肿提示更有可能是CHF。
无任何既往病史无体格检查能够可靠地证实肺炎。研究显示，约33%的CHF患者使用了抗生素治疗，但只有7%-10%患者合并有肺炎。因此，心衰恶化患者在缺少感染的明确证据下，常规使用经验性抗生素是不必要且有可能有害的。
该病例也提醒我们谨慎监测QT间期延长患者的重要性，特别是加用有可能延长QT间期的药物。尽管预测哪一类QT间期延长的患者有可能进展为TdP非常困难，但降低TdP风险的方法之一就是避免使用延长QT间期的药物，特别是有其它已知TdP危险因素的患者。
该患者因可能的肺炎而使用莫西沙星，但使用不延长QT间期的药物或避免使用抗生素则可以避免这次心脏骤停的发生。
总的来说，该病例也警示我们，心衰患者滥用抗生素可致心脏骤停，加用抗生素时看起来安全但有可能弊大于利。此外，不必要的抗生素使用不仅增加费用，也增加了细菌的耐药性。
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