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林文华谈合理程控ICD参数
作者:林文华(天津医院)邸成业(天津医院)
ICD误放电是由于ICD对室上性快速心律失常的鉴别诊断参数程控不当、ICD功能异常或不良（过度感知非QRS波信号，装置之间的相互干扰，元件功能障碍等）及电磁干扰等原因导致的ICD不恰当电击。ICD误放电使患者产生焦虑、恐惧心理，甚至心理障碍，给患者带来了不必要的痛苦，并使ICD电池过早耗竭；ICD误放电引起的反复电击可导致患者心功能下降；ICD误放电可导致新的室性心律失常，新的室性心律失常可导致ICD继续电击，ICD继续电击又可导致室性心律失常，如此形成电击的恶性循环，严重者危及患者的生命，因此植入ICD后应合理程控ICD参数，尽量避免误放电的发生。ICD对室上性快速心律失常的鉴别诊断参数程控不当是误放电最常见的原因，鉴别诊断参数有识别频率，突发性，稳定性，模板匹配，波形，EGM宽度等，程控ICD鉴别诊断参数需个体化。笔者结合圣犹达公司ICD具体案例详细分析如何个体化程控ICD各项参数，减少ICD误放电。（注：VF，心室颤动；VS，心室感知（窦律）；SVT，室上性心动过速；PVAB，心室后心房空白期；CRT-D，心脏在同步化诊疗-除颤器；ATP，抗心动过速起搏，下同。）
1识别频率程控不当
ICD把心房颤动伴快速心室率误诊为VF而给予误放电腔内图（自上而下依次为心室内膜图、标记通道、时间间期，两条为连续记录）患者因VT植入圣尤达EpicVRV-单腔ICD，VT检测周期ms，间期数12个，VF检测周期ms，间期数12个，模板匹配性60％，5/8；间期稳定性80ms，12个间期；突发性：ms；VT诊断标准：If2Of3；VT再检测间期：6个；窦律再检测间期：5个。患者发作心房颤动时心室率不规则，持续3个VT/VF间期触发ICD进行发作起搏，发作起搏标记在第4个VT/VF间期处（▲处），心动过速间期计数有时为VT，有时为VF，有时为VS，有时不计数，至第12个VF间期计数时ICD将心房颤动伴快速心室率误诊为VF（此时VT计数尚未达到12，ICD诊断心动过速为VF时不对心动过速进行鉴别诊断），触发ICD进行充电（▼处），充电标记为*，充电过程中ICD检测到6个持续的VF间期但未检测到5个持续的VS间期，ICD误认为VF仍在发作，充电完成后（充电时间约8秒）电击在下一非窦律事件处同步发放，电击后心室率减慢。处理方法：适当缩短VT、VF检测周期（VT检测周期缩短后可将一部分VT间期划分为VS间期，持续5个VS间期会将VT、VF计数仓清空），适当缩短VF检测周期，将VT、VF检测间期数程控为16个，药物控制心室率。
ICD把心房颤动伴快速心室率误诊为VF而给予误放电腔内图（自上而下依次为心室内膜图、标记通道、时间间期，两条为连续记录）患者因VT植入圣尤达EpicVRV-单腔ICD，VT检测周期ms，间期数12个，VF检测周期ms，间期数12个，模板匹配性60％，5/8；间期稳定性80ms，12个间期；突发性：ms；VT诊断标准：If2Of3；VT再检测间期：6个；VS再检测间期：5个。患者发作心房颤动时心室率不规则，持续3个VT/VF间期触发ICD进行发作起搏，发作起搏标记在第4个VT/VF间期处（▲处），心动过速间期计数有时为VT，有时为VF，有时为VS，有时不计数，至第12个VT间期计数时其间期稳定性＜80ms、突发性为＜ms、回顾8个心跳时发现模板匹配度最小为69％（8/8），3个标准中有2个符合SVT的诊断标准（模板匹配性和间期稳定性符合），ICD将心房颤动诊断为SVT（★处），治疗被抑制；但SVT计数不影响VF计数，4个心跳后VF计数满足（ICD诊断心动过速为VF时不对心动过速进行鉴别诊断），ICD将心房颤动误诊为VF，触发ICD进行充电（▼处），充电标记为*，充电过程中ICD检测到6个持续的VF间期但未检测到5个持续的窦律间期，ICD误认为VF仍在发作，充电完成后（充电时间约6.7秒）电击在下一非窦律事件处同步发放，电击后心室率减慢，ICD检测到5个持续的VS间期（包括起搏间期），发作起搏终止。处理方法：适当缩短VT检测周期，适当缩短VF检测周期，将VT、VF检测间期数程控为16个，药物控制心室率。
ICD把房性心动过速伴快速心室率误诊为VT而给予误放电腔内图（自上而下依次为心房内膜图、心室内膜图、标记通道、时间间期，两条不是连续记录）患者因心肌致密化不全，心力衰竭植入圣尤达Promote-36CRT-D，VT检测周期ms，间期数12个，VF检测周期ms，间期数12个，SVT鉴别诊断：双腔；模板匹配性打开；突发性：ms；A＝V频率分支VT诊断标准：IfAll；VT治疗1程控为3次ATP，VT治疗2程控为除颤；VT再检测间期：6个；室颤再检测频率：同VT；窦律再检测间期：5个。心动过速突然发作，心房、心室1：1激动，且心房率的变化早于心室率的变化（#处），考虑心动过速为房性心动过速。心动过速落入V=A分区且突发，房性心动过速周期短于程控的VT周期，3个持续的VT间期触发CRT-D进行发作起搏，发作起搏标记在第3个VT间期处，CRT-D由心房跟踪模式（DDD）转为非心房跟踪模式（DDI），因突发性标准已满足VT的诊断标准，至第12个心动过速周期时模板匹配性也满足VT的诊断标准，CRT-D诊断房性心动过速为VT，给予3阵ATP治疗但未终止“VT”，触发CRT-D进行充电（充电标记为*），充电过程中CRT-D检测到6个持续的非窦律间期，ICD误认为“VT”仍在发作，充电完成后（充电时间约2.2秒）电击在其后的非窦律间期处同步发放，电击后心动过速频率虽减慢但仍未终止。处理方法：适当缩短VT检测周期，将VT检测间期数程控为16，加用药物减慢心室率，本例房性心动过速也是突然发作，但突发性数值不能程控过大，因程控过大后对真正VT检出的敏感性会降低。
ICD把房室结折返性心动过速误诊为VT而给予误放电腔内图（自上而下依次为心房内膜图、心室内膜图、标记通道、时间间期，两条是连续记录）患者因心肌致密化不全，心力衰竭植入圣尤达Promote-36CRT-D，VT检测周期ms，间期数12个，VF检测周期ms，间期数12个，SVT鉴别诊断：双腔；模板匹配性打开；突发性：ms；A＝V频率分支VT诊断标准：IfAny；PVABms；VT治疗1程控为3次ATP，VT治疗2程控为除颤；VT再检测间期：6个；室颤再检测频率：同VT；窦律再检测间期：5个。心动过速发作时心房、心室1：1激动，因心房波落入CRT-D的PVAB内，未被CRT-D感知，心动过速特点符合CRT-D诊断VT的标准，被CRT-D诊断为VT，给予3阵ATP治疗但未终止“VT”，触发CRT-D进行充电（充电标记为*），充电过程中CRT-D检测到6个持续的非窦律间期，ICD误认为“VT”仍在发作，充电完成后（充电时间约3.1秒）电击在其后的非窦律间期处同步发放，电击后心动过速频率虽减慢但仍未终止。处理方法：适当缩短VT检测周期，将VT检测间期数程控为16，加用药物减慢心室率，射频消融治疗房室结折返性心动过速。
2突发性、稳定性标准程控不当
ICD将心房颤动伴快速心室率诊断为VT而给予误放电腔内图（自上而下依次为心房内膜图、心室内膜图、标记通道、时间间期，第一、第二条为连续记录，第二、第三条不是连续记录）患者因VT植入圣尤达CurrentVR-36单腔ICD，VT检测周期ms，间期数12个，VF检测周期ms，间期数12个，模板匹配性60％，5/8；间期稳定性80ms，12个间期；突发性：ms；VT诊断标准：If2Of3；VT再检测间期：6个；VS再检测间期：5个；VT治疗1程控为3次ATP，VT治疗2程控为除颤。患者心房颤动时因心室率加快，落入VT诊断间期，突发性＜80ms，间期稳定性＞ms，模板匹配度＜60％，ICD诊断心动过速为SVT，治疗被抑制；后因心动过速周期变化，突发性为70ms，间期稳定性为ms，符合VT诊断标准，ICD诊断心动过速为VT，给予3次ATP治疗，连续三次ATP治疗未终止“VT”，触发ICD进行充电（充电标记为*），充电过程中ICD检测到6个持续的非窦律间期，ICD误认为“VT”仍在发作，充电完成后（充电时间约2秒）电击在其后的非窦律间期处同步发放，电击后心动过速频率未减慢。处理方法：适当缩短VT检测周期，适当缩短间期稳定性数值，适当延长突发性数值，将VT诊断标准程控为IFAll，加用药物减慢心室率。
3模板不匹配
ICD将窦速诊断为VT而给予误放电腔内图（自上而下依次为心房内膜图、心室内膜图、标记通道、时间间期，两条不是连续记录）患者因心力衰竭、完全性左束支传导阻滞植入圣尤达EpicHFV-CRT-D，VT检测周期ms，间期数12个，VF检测周期ms，间期数12个，模板匹配性60％，5/8；间期稳定性80ms，12个间期；突发性：ms；窦速频率分支时VT诊断标准：IfAny；VT再检测间期：6个；窦律再检测间期：5个；VT治疗1程控为3次ATP，VT治疗2程控为除颤。患者窦速时因频率加快，落入VT诊断间期，突发性＞ms，持续3个VT间期触发CRT-D进行发作起搏，发作起搏标记在第4个VT间期处（★处），至第12个VT周期时回顾8个心跳发现模板匹配度为0％（0/8），模板不匹配时在T下方标记为“×”，符合VT的诊断标准（VT诊断标准：IFAny），ICD将窦速断为VT并给予三阵ATP治疗，连续三阵ATP治疗未终止“VT”，触发ICD进行充电（充电标记为*），充电过程中ICD检测到6个持续的非窦律间期，ICD误认为“VT”仍在发作，充电完成后（充电时间约2.6秒）电击在其后的非窦律间期处同步发放，电击后窦速未终止。处理方法：适当缩短VT检测周期，将窦速频率分支时VT诊断标准程控为IFAll，加用药物减慢心率。
4结语
ICD对室上性快速心律失常的鉴别诊断参数程控不当是误放电最常见的原因，避免ICD误放电的关键是根据误放电时心动过速腔内图特点，分析导致误放电的原因，个体化程控ICD参数。ICD误放电多因其对“VT”给予ATP治疗但未成功终止“VT”而后继给予的电击，因此避免ICD误放电的关键是对VT鉴别诊断参数的个体化程控。
