答案公布病例24试析心律失常请指

患者,女性,77岁。主因“喘憋、咳嗽、咳痰4天，心悸2小时”于年2月23日18:30来急诊就诊。入院前4天患者着凉后出现咳嗽、咳痰，伴喘憋，活动及平卧后加重，无发热。自服头孢类抗生素治疗，症状稍好转。2小时前开始出现心悸，呈持续性，自测脉搏不齐，由家人送入我院急诊。

患者心动过速终止于PP间期变化，结合哮喘、心房纤颤的病史，房性心律失常可能性大。胺碘硐通过阻断房室结快通道而终止房室结折返，而该例患者治疗效果不支持房室结折返。

患者心律失常大部分为多源性房性心动过速，同时具有心房纤颤。～次/分钟多为房性心动过速，短暂发作终止为房性心动过速的特点。2月28日3∶20心电图可见心动过速终止于前传或者逆传，逆行P波传到心房后不能再传到心室，表明折返可能位于房室结。心动过速终止于逆传，说明是依赖于房室结的心动过速，可能存在房室结双径路或者隐匿旁道。冲动经旁道逆传而未激动心房，可能为快旁道或者具有房室结特点的慢旁道，也可能存在房室结折返。房性心动过速终止后PR短，可能为结性逸搏；随后PR间期固定，支持旁道的诊断。

临床分析：

该患者心律失常复杂多变，以房性心律失常为主。患者哮喘并肺部感染、缺氧以及感染因素易发房性心律失常，应积极控制感染、改善氧供。心律平快速有效，在除外心功能不全时可以考虑应用。心功能不全时可以使用胺碘酮(可达龙)，但起效慢，及时积极处理电解质失衡，尤其是低血钾。心功能衰竭可以通过心钠肽等检查鉴别。患者发作快速心律失常时，一般状况较好，血压可维持在/90mmHg，且后来床旁超声检查证实患者心功能尚可，基本可以排除心力衰竭的诊断。一旦出现血流动力学障碍，危及患者生命时，应首选电复律。

患者心律失常符合房内折返，应鉴别旁道或者心脏预激综合征(WPW)合并心房纤颤。心室率次/分钟以上多为旁道，治疗用药应注意选择，避免使用抑制房室结药物，以免激动全部经旁道下传而导致室性心动过速、心室颤动。

患者既往有心房纤颤史，阵发性发作室上性心动过速，心电图可见多次房性早搏诱发心动过速，突然发作突然终止，符合折返性室上性心动过速，说明存在旁道，因此窄QRS的心动过速为阵发性室上性心动过速，而宽QRS心动过速则为功能性右束支传导阻滞，即差异性传导。从房室结的电生理特性看，频率次/分钟以上就已经超过了房室结传导的极限;旁道的不应期很短，可传导的频率大幅增加，因而会有很快的心室率反应，因此心房纤颤出现心室率在次/分钟以上就要考虑存在旁道。故本例在次/分钟的心房纤颤时应用西地兰可能欠妥。其他抗心律失常药物（如美托洛尔）在心房纤颤时控制快速心室率效果优于洋地黄类药物，但该例患者哮喘以及开始时虑及心功能不全而限制了应用，且该药抑制房室结传导而对旁道无影响，可能使心律失常恶化；维拉帕米抑制心功能作用较强，可用于窄QRS的折返性心动过速，宽QRS心动过速而不能除外经旁道前传时禁用。

心律平和胺碘酮都属于广谱抗心律失常药物，存在旁道时可以应用，在急诊都属于常用药物。心律平半衰期3.5～4小时，起效快，但对心功能抑制大,需要在监测血压和心率的情况下缓慢静脉推注。胺碘酮半衰期单次口服mg时半衰期为4.6小时(组织中摄取),长期服药半衰期(t1/2)为13～30d，终末血浆清除半衰期可达40～55d，起效缓慢，但对心功能抑制小。胺碘酮抑制钾通道，导致动作电位延长，ECG出现QT间期延长；虽属于III类抗心律失常药，但具有I、II、IV类作用，静脉应用并不立即使动作电位延长，而是表现为III类以外的作用，多在用药后期表现为QT延长。胺碘硐静脉应用比较安全，出现血压下降与用药速度有关，更可能的原因是与其溶剂Tween80有关。该例患者室上性心动过速时没有积极进行电复律，是考虑转复后的心律能否维持（该患者心律失常反复而多变）。一般来讲，心房纤颤持续时间48小时以上，心房不大，通过超声心动图(经食道超声)没有发现附壁血栓,充分抗凝3周，用50～J电复律大约90%以上可成功转复，转复后依然要充分抗凝4周。有资料表明，即使转复后心电图可以记录到P波，仍约有一半的患者无心房收缩运动，心房内易于形成血栓。

对于老年人，因为心功能储备差，电复律的适应征的掌握不易从严，以免陷于抢救的被动局面。

还应该注意，对该患者，应积极加强抗感染治疗，改善氧供，尽量去除或者改善引起心律失常恶化或者发作的因素；积极纠正电解质紊乱，否则转复后可能难以维持窦性心律。根本诊疗措施应进行心电生理检查，若发现旁道则应消融。

患者离院后，自感未再发作心律失常。于年6月17日再次因喘憋入院，经检查诊断为阵发性室上速，静脉推注ATP后，心率减慢至40-50次/分钟，后缓慢恢复至80-90次/分钟的窦性心律，随后再次发作阵发性室上速。该过程反复发作，随后予以胺碘酮静脉点滴。留观过程中，出现类似图23-3所示的宽QRS心动过速，但血压下降，静脉推注胺碘酮mg后恢复。另外，患者该次入院诊断还有支气管哮喘合并感染，肺部肿瘤，心肾功能不全等。患者一般情况较差，病情危重，已不能耐受电生理检查。

心律失常在急诊科患者中可以表现为任何类型，一旦快速型心律失常影响患者的血流动力学稳定，则首选电复律。为帮助诊断，需要勤描记心电图，进行前后对比，结合患者的临床作出诊断。同时，也应致力于寻找导致心律失常的可能病因和诱因，采取针对性处理，以预防和减少复发。

作者：张向阳

单位：医院急诊科

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