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9例重症抗NMDA受体脑炎病人的护理
9例重症抗NMDA受体脑炎病人的护理
刘芳,龚立超,杨倩倩
作者简介:刘芳,副主任护师,本科,单位:,医院;龚立超、杨倩倩单位:,医院。
护理研究旬刊,,第4期:-.
关键词:脑炎;抗NMDA受体;护理
抗NMDA(N-甲基D-天门冬氨酸)受体脑炎是近年新发现的伴有精神异常、癫痫、躁狂等症状[1]的神经系统自身免疫性边缘叶脑炎[2]。年Dalmau等[3]首次对这种脑炎进行了详细的描述,并发现抗NMDA受体脑炎主要存在于伴有卵巢畸胎瘤的年轻女性,随后在不伴有肿瘤的病人及儿童病人中均有发现。文献报道中指出病人主要是在颞叶、海马以及丘脑等部位的T2WI及Flair序列显示异常高信号[4],血液、脑脊液中可出现NMDA受体抗体阳性,即可诊断抗NMDA受体脑炎。早期抗NMDA受体脑炎经常被误诊为精神病进行诊治[4,5],同时在精神症状/癫痫发作期会使病情迅速加重,有潜在致死的风险。近两年国内外专家也为抗NMDA受体脑炎免疫治疗的有效性提供了Ⅱ-2级别的循证证据[6]。但无论何种治疗方案,当病人处于狂躁、扭转、癫痫发作、流涎、精神异常且需要机械通气治疗时,密切的监测与安全的护理策略显得尤为重要。本研究将年1月—年12月救治的9例重症抗NMDA受体脑炎的护理进行了总结,现报告如下。
1临床资料
回顾性分析年1月─年12月收治的9例抗NMDA受体脑炎病人,其中男2例,女7例,年龄19岁~35岁(26.77岁±4.96岁),平均住院时间57d,好转8例,死亡1例。9例病人早期均以精神症状起病,表现为精神紧张、幻觉、焦虑、情绪不稳定及性格改变,病情加重后出现意识丧失,四肢抽搐、躁动不安、多动及自主神经功能紊乱的症状。辅助检查结果:血及脑脊液检查NMDA受体抗体(+),腰穿压力80mmH2O(1mmH2O=0.kPa)~mmH2O;B超检查4例年龄19岁~32岁的女病人发现畸胎瘤生长。9例病人全部出现癫痫发作、口部咀嚼、全身不自主运动、高热、大汗、窦性心动过速等自主神经功能紊乱以及通气不足的临床症状。9例病人急性期均给予丙种球蛋白、激素治疗,其中4例又进行了血浆置换的治疗。病人因有癫痫、躁动、颅内压增高、通气不足分别给予抗癫痫、镇静、降颅压、机械通气等辅助治疗,4例伴有畸胎瘤病人进行了手术。
2结果
在护理过程中,9例病人出现高热、7例出现明显的流涎、3例出现胃潴留、1例舌咬伤、8例皮肤受损(压疮、皮疹、淤斑)。最终有8例病人转归,1例病人由于救治初期经验不足,发病3个月后,虽给予畸胎瘤摘除术,但治疗效果不佳,入住ICUd后死亡。
3护理
3.1精神异常、不自主运动伴有癫痫的预见性护理
病人出现不同程度的焦虑、恐惧、烦躁以及快速进展的精神行为异常,主要是由于病变累及海马与中央颞叶,此时有NMDA受体阳性的可能。而以癫痫发作为首发症状时,提示病人体内有存在肿瘤的可能性[7]。当病人狂躁、精神症状明显时,四肢肌张力高,扭转的幅度较大,此时要给予病人动态监测、适宜约束以及安静的环境。癫痫发作时,应保持呼吸道通畅,保证正常的血氧饱和度,床头挂“癫痫”标志,同时配合医生进行持续脑电监测,一旦出现癫痫波形,遵医嘱给予抗癫痫药物,密切监测癫痫发作的时间、频率以及给药后的效果,同时对病人进行躁动镇静评估[8]。建议此时早期给予病人经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)的置入,便于及时给药。针对病人不自主的咀嚼可采用多层纱布包裹的压舌板[9]或使用口咽通气道、牙垫等措施防止舌咬伤,本组病人出现1例舌咬伤,经过以上措施后,舌部伤口好转。病人躁动明显时,给予肢体的约束是关键环节,否则容易导致病人坠床、磕碰伤、非计划性拔管的发生。但是约束时需注意病人的肢体腕部需要先用棉衬垫包裹,然后再给予约束手套的应用[10]本组9例病人均出现了烦躁、惊恐发作、喊叫、易激惹、胡言乱语等症状,护理治疗过程中需要创造安全、安静的舒适环境,室内光线需柔和,避免强光、噪声刺激,操作时动作需轻柔[11],可进行单间集中护理以此减少激惹的发生。针对此类病人,护理工作量相对较大,为了保障病人安全,应给予一对一单独护理。
3.2自主神经功能紊乱的预见性护理
抗NMDA受体脑炎的病人可有自主神经受累,常见心动过速、唾液分泌过多、高血压、尿失禁、多汗[12]等症状。本组9例病人均出现窦性心动过速、多汗、口腔分泌物增多、流涎等症状。病人出现自主神经功能紊乱的症状时,需要早期预防并给予护理干预措施。病人多汗时,需及时擦拭汗液,更换衣服和床单,并准确记录24h出入量,保持出入量平衡。监测病人电解质情况,警惕电解质紊乱的发生[13]。9例病人中7例有明显的口腔分泌物增多、流涎的症状,2例病人初期造成脸颊部及颈部皮肤发红后采用保鲜袋引流法[14],保证了病人皮肤的完整性。具体方法:先将病人口周及脸颊部清洁干净,再将一次性保鲜袋撑开,用3M贴膜贴于脸颊两侧,距口角2cm~3cm,摆体位时注意将病人头偏向一侧,让口水随着重力流向保鲜袋中。采取此方法后,病人脸颊部及颈部皮肤情况明显改善,对于出量的观察记录也更加准确,每小时病人最大流涎量可达50mL,4例病人在病情严重时每日可引流口腔分泌物mL~mL。另外,病人心动过速、高血压等症状不仅与自主神经功能紊乱有关,可能还与高热、烦躁、不自主运动等症状及药物使用相关,因此需要持续心电监护,密切评估病人生命体征的变化,及时与医生沟通。
3.3中枢性通气功能障碍的预见性护理
中枢性通气不足在累及脑干或下丘脑的副肿瘤综合征中已有报道[15],癫痫发作或抗癫痫镇静药物的使用无相关性。本组病人全部给予了呼吸机辅助呼吸,平均机械通气44d。应用呼吸机前,处于镇静状态的病人5例,意识模糊2例,无动缄默状态1例,中度昏迷病人1例。给予机械通气及相应治疗后,病人意识状态明显好转,有效的通气可以改善病人血氧状态。但是对于时常坐起、烦躁不安、出现不自主运动的病人,在使用呼吸机过程中,为避免出现管路脱出、冷凝水反流等事件的发生,对于呼吸机的使用管理更为重要。因此护士应每班进行呼吸机应用的预见性护理评估,保证病人床头抬高30°,呼吸机冷凝水及时倾倒,呼吸机外管路每7d更换,固定放置,冷凝水集水罐始终处在最低处等。同时可应用°可旋转的气切接头连接Y型口,防止病人躁动时牵拉管路。更换体位时需先倾倒冷凝水,防止反流引起病人误吸。人工气道的管理更是不能忽略的,要每班对人工气道进行深度、通畅性及固定的牢固性进行评估,每4h监测气囊压力。
3.4伴有卵巢畸胎瘤的术后护理
本组有4例病人发现卵巢畸胎瘤,并实施手术治疗。文献报道抗NMDA受体阳性的病人应积极进行肿瘤排查,病人越早接受肿瘤切除治疗,预后越理想[7]。研究发现在例抗NMDA受体脑炎病人中,7%出现畸胎瘤之外的肿瘤[16]。因此,临床上对于男性及女性抗NMDA受体脑炎病人均应进行肿瘤排查。一旦发现肿瘤,应立即手术。本组的4例病人中有3例入院后及时进行了检查并实施了手__术,效果较好,而第1例由于早期对疾病认识的不足,确诊、手术较晚,效果不佳。手术病人需要在手术前进行手术的常规准备、监测以及手术后局部伤口的护理,同时监测病人的躁动、不自主运动发生的频次以及手术后的有效性。手术后前3d需要做好病人的局部伤口的护理,必要时给予腹带的应用,防止病人烦躁时肌张力高影响伤口的愈合。同时需要监测生命体征、意识状态并做好基础护理。
3.5并发症的监测与护理
3.5.1高热
本组病人均出现了高热,最高体温波动在38.5℃~39.8℃。当病人出现高热时,首先要进行针对性分析。病人持续的全身不自主运动可能会造成高热,因此护理上可给予病人持续动态的核心温度监测,尤其在病人不自主运动严重、动作幅度持续较大时,应观察体温是否会出现持续增高,必要时提示医生给予镇静药物的应用,本组的9例高热病人,有6例与病人的不自主运动有关。其次需要听诊、观察X线胸片、血常规、痰液的黏稠度等异常指标,结合病人的肺部感染进行震动排痰、雾化吸入、气道吸引以及抗生素应用。震动排痰时为避免激惹病人,可从低频开始,采取循序渐进的方法[17]。另外需观察病人颅内压的变化,有研究显示,高热可促使病人的颅内压增高,若使病人体温维持在36.0℃~37.2℃,可提高病人的远期存活率和生存质量[18]。本组病人的颅内压波动在80mmH2O~mmH2O,在控制体温的同时,遵医嘱可应用甘露醇进行降颅内压治疗。同时还要注意有无中心静脉导管相关性感染的发生,减少引起病人高热的诱发因素。
3.5.2皮肤异常
由于不自主的咀嚼,导致病人出现口唇和舌面的破溃、缺损1例。后采用了压舌板和口咽通气道,促使病人的局部皮肤逐渐恢复;其次由于多种抗生素与抗癫痫药物(5种以上)的应用,病人皮肤出现了皮疹、肿胀、破溃、红疹等。因此加强病人局部皮肤的动态评估与早期的干预性护理显得非常重要。预见性护理包括:病人入院时给予全身皮肤的评估,并将病人的皮肤状态与家属沟通、签字,根据病人的Braden评分提示病人有压疮发生的可能。在救治过程中,由于病人出现躁动、全身不自主运动以及癫痫的发作,在给予针对性护理的同时,还应将病人肘部、脚踝、骶尾等关节骨突出或容易摩擦的部位进行贴膜保护。其次做好皮疹的观察,并及时提示医生保护病人的皮肤完整性。
3.5.3胃肠道并发症
由于病人存在意识障碍并给予了机械通气,不能够自行进食,故早期肠内营养支持是病人营养的保障,但是在给予营养支持过程中出现3例胃潴留、3例腹胀、2例腹泻。胃潴留、腹胀病人分别通过给予鼻肠管置入、肛管排气与甲氧普胺等药物的联合应用,有效地进行了纠正。腹泻主要与抗生素相关性腹泻有关,医嘱给予调整药物,护理上通过给予肛周皮肤涂药、稀便引流等预防肛周皮肤受损的护理措施后,最终病人的胃肠道并发症都得到了改善。
3.5.4药物不良反应
此疾病主要治疗的手段是丙种球蛋白+激素+血浆置换。大量激素的冲击,可能会导致病人出现心率、心律变化及消化道溃疡出血的表现等;静脉输注免疫球蛋白,需密切观察病人有无过敏反应、胸闷、皮疹等症状;在应用血浆置__换时,应观察病人的过敏反应、低血压、电解质紊乱以及病人的凝血异常等问题的发生[19]。本组病人未出现药物不良反应。
3.6健康教育
经过及时与安全的救治,病人病情逐步好转,8例病人经过30多天的救治后,意识逐步好转,有情感反应后要做好病人的沟通与交流,鼓励病人早期撤机,拔除气管套管,自行进食,保证安全。同时还要动态进行认知功能评价,早日给予认知康复训练,使病人认知功能大幅度提升[19],更好地改善病人生活质量,早日康复出院。
参考文献:
[1]刘娟丽,王莉.抗NMDA受体脑炎新进展[J].中风与神经疾病杂志,,29(2):.
[2]宋璐,刘爱华.抗NMDA受体脑炎七例临床分析[J].中华医学杂志,,93(31):.
[3]DalmauJ,TuziinE,WuHY.ParaneoplasticantiNmethylDaspartatereceptorencephalitisassociatedwithovarianteratoma[J].,61(1):.
[4]FloranceNR,DavisRL,LamC,etal.AntiNmethylDaspartatereceptor(NMDAR)encephalitisinchildrenandadolescents[J].AnnNeurol,9,66(1):.
[5]GableMS,GavaliS,RadnerA,etal.AntiNMDAreceptorencephalitis:Reportoftencasesand白癜风最快治疗方法北京一次治疗白癜风要多少钱
