读心有术期PR间期延长,但恒定

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《读心有术》心电图判读

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题干

76岁男性，既往高血压病史，现来常规体检。过去一年来感乏力、活动耐量轻度下降，功能暂不受限，否认其他症状。查体脉搏缓慢但尚整齐，颈动脉搏动明显，S1柔和，S2正常，S3、S4未闻及。胸骨右缘上部可闻及柔和的收缩早期杂音，无传导，行心电图检查如下。

问题：请问心电图显示什么？

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答案

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诊断：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞（房室传导延缓或延迟），室内传导延迟。

解析：节律规整，心率50bpm。每个QRS波之前均有P波，PR间期恒定但延长（0.60s）。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立。虽然PR间期延长，但PR是恒定的，即AV传导尚存。因此这是窦性心动过缓伴一度房室传导阻滞（或房室传导延迟）。

QRS波时限延长（0.12s）。虽然QRS波形态类似左束支传导阻滞（LBBB），但不能就此诊断LBBB，因为aVL导联可见间隔Q波（由传导在间隔从左向右产生）。间隔支起源于左束支，激动间隔产生间隔Q波，因此LBBB时不应该出现间隔Q波。另外，在V5-V6导联终末段可见S波，代表左向右传导，亦不支持LBBB（所有向量均是右向左），因此这是室内传导延迟（IVCD）。IVCD时冲动沿正常希浦系统传导，所以左室心肌激动顺序是正常的，但传导延缓，可诊断左室心肌异常。LBBB时左束支不传导，左室心肌传导不通过正常传导系统而是直接通过心室肌传导，此时左室激动顺序异常，无法可靠地根据心电图诊断左室心肌异常。此患者ECG中QRS电轴生理性左偏，0～－30°之间（I、II导联QRS波正向，aVF导联QRS波负向）。QT/QTc间期正常（/ms，校正延长的QRS波后为/ms）。

PR间期，即测量从P波起点至QRS波群起点（Q波或R波）时限，代表房室传导时间（即激动从心房传导至心室的时间），正常值为0.14-0.20s。PR间期可以进一步分为P波和PR段，P波包含右房至左房传导，传导通过三支结间束，Bachman束沿着心房的后上部，从右房传导至左房，其他两个结间束（Thorel和Wenckebach束）传导窦房结至房室结的冲动。位于等电位线的PR段代表房室结至希浦系统的传导，由于它们结构小，不能产生足够的电活动被体表记录到，PR段位于基线（即等电位）。

PR间期大于0.20s提示一度房室传导阻滞（或房室传导延缓），可能为房室结至浦肯野纤维终末部传导通路中某个部分传导延缓。在健康心脏，传导延迟的好发部位在房室结，房室结是传导系统中传导最慢的部分。房室结受自主神经调节影响，PR间期随心率而变化。交感活动增强引起窦性心动过速时，房室结传导速度增快，PR间期缩短；交感活动减弱及迷走兴奋引起窦性心动过缓时，房室结传导速度减慢，PR间期延长。

本例七旬老人体格检查符合主动脉瓣疾病（硬化），结合心电图，考虑可能为Lev’s病（高龄相关性传导系统退化）造成的PR间期延长及IVCD。老年人特发性房室传导延迟称为Lev’s疾病，是由于二尖瓣及主动脉瓣钙化延展到传导系统纤维。年轻人特发性房室传导延迟称为Lenegre’s疾病，是由于传导系统进展性纤维硬化变，可能与遗传相关。有些与遗传相关的病例为常染色体显性遗传，与钠离子通道SCN5A突变相关。（翻译：医院黄丽洪）

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