诊疗规范乡镇与社区医疗机构要抓好高血

年12月30日，余振球在南明区大南社区卫生服务中心指导工作三、乡镇与社区高血压规范诊疗

高血压分级诊疗是各级医疗机构的医生对不同原因、不同血压水平、不同危险程度的高血压患者进行连续诊疗活动的过程。乡镇与社区医疗机构必须参与到高血压等慢病的分级诊疗工作中，是基层首诊的落实与执行机构。现按照高血压诊疗一致性的原则，确定乡镇与社区高血压规范诊疗的内容。

（一）高血压患者诊疗的一致性

按诊疗内容标准化、科学化，诊疗流程系统化、精准化的原则，要求各级医疗机构对高血压患者的诊疗工作内容一致。

诊断内容包括确定血压水平，查明高血压原因，查清患者所有的心血管疾病危险因素，明确已存在的靶器官损害和各种心血管疾病。

治疗内容包括对患者进行健康教育，通过降压药物、中医中药和保护靶器官的药物的合理应用，甚至外科手术和介入治疗等方法，对这些疾病进行合理有效的治疗。

1、诊断内容

（1）确定高血压。来乡镇与社区医疗机构就诊的每一位高血压患者，在既往没有高血压病史、又不清楚自身以前血压状况以及未使用降压药物的情况下，要非同日3次测量上肢血压，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg就可确定为高血压。如果患者既往已诊断为高血压，特别是正在服用降压药物者也判定为高血压。

对高血压患者的血压水平要进行分级，分级依据的血压值应符合以下条件：①由执业医务人员测量的血压；②如果患者已间断服药，以最近一次服药前的血压值为依据，采集一系列血压值算得平均值做参考；③排除偶测血压升高，或有明显外界因素如情绪激动等引起的暂时性血压升高等。一般将高血压分为1级、2级和3级，详见表1。

（2）明确高血压发病原因。高血压按病因可分为原发性高血压和继发性高血压。对于到乡镇与社区医疗机构就诊的高血压患者，一定要详细询问病史，进行全面的体格检查，结合有关辅助检查，判断高血压是原发性的还是继发性的，以便对症治疗，使患者得到最佳治疗。

调查显示，原发性高血压占高血压患者总数的80%-90%，多由高盐饮食、肥胖、酗酒、吸烟和精神紧张等危险因素所致。

继发性高血压占高血压患者总数的10%-20%。导致继发性高血压的病因很多，对于怀疑是继发性高血压的患者，建议其到县级高医院的内分泌科、肾脏内科或高血压科诊治。

（3）发现其他心血管疾病危险因素。流行病学调查结果显示，高血压能导致患者心脑肾等靶器官损害和心血管疾病，而靶器官损害和心血管疾病的发生风险和严重程度不仅与血压水平和高血压类型（如收缩期高血压、清晨高血压、夜间高血压等）密切相关，还与高血压患者合并的其他心血管疾病危险因素密切相关，也就是说心血管疾病危险因素越多，靶器官损害和心血管疾病就越严重。

发现高血压患者的心血管疾病危险因素，可以对心血管风险进行评估、确定治疗时机、合理选择药物、确定降压目标，从而及时有效地保护和挽救患者的生命安全。《中国高血压防治指南》（年修订版）确定的心血管疾病危险因素见表2。

（4）评价心、脑、肾等靶器官情况和心血管疾病。所谓靶器官损害就是患者的心脑肾有损害，但功能还在代偿状态，没有出现疾病。如左心室肥厚而心功能正常，冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄＜50%，这都属于靶器官损害。

所谓心血管疾病就是患者心脑肾发生明确疾病，如脑卒中、心力衰竭、肾衰竭、冠心病等。

靶器官损害既是高血压的后果，也是早期心血管疾病的形式，还是心血管疾病发生的原因，如动脉粥样硬化是冠心病和脑血管疾病的病因。

如前所述，高血压对人体最大的危害就是能引起患者心、脑、肾等靶器官损害和一系列心血管疾病。血压水平越高、高血压病程越长、血压波动越大，其他心血管疾病危险因素越多，靶器官损害和心血管疾病越严重。所以早期识别高血压患者的靶器官损害，对于评估高血压患者的心血管疾病风险，从而早期积极治疗都具有重要的意义。

《中国高血压防治指南》（年修订版）确定的高血压患者靶器官损害和心血管疾病详见表3、表4。

（5）综合评价患者的危险程度。根据高血压患者的血压水平、心血管疾病危险因素、靶器官损害和心血管疾病可将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危四个层次。高血压患者心血管疾病风险水平分层详见表5。

从表5可看出，血压水平越高，患心血管疾病的风险越大；同一血压水平，危险因素越多，靶器官损害越重，心血管疾病的危险程度越高。

不同危险程度的高血压患者，10年内发生心血管疾病的绝对危险性是不一样的，降压治疗获益也有区别，详见表6。

从表6可以看出，高危、很高危程度的患者发生心血管事件的危险明显高于低危、中危程度患者；而且经过降压治疗后获益也大于低危、中危患者。那么从众多高血压患者中找出高危或很高危高血压患者很重要。表7列出了高危或很高危患者判断的依据。

2、治疗内容

确诊为高血压的患者无论心血管风险是低危、中危、高危还是很高危，都需要进行生活方式干预。高危、很高危患者要立即开始药物治疗。低危、中危患者针对高血压的危险因素进行数周干预和监测，而不是数月。若血压/90mmHg可继续监测；若收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，低中危患者亦应开始药物治疗。

（1）健康生活方式是控制血压的保证。众所周知，坚持健康的生活方式是预防高血压的根本，也是治疗高血压的保障。导致高血压的不能改变的危险因素有遗传、年龄和性别等；可以改变的而危险因素有高盐饮食、酗酒、肥胖、吸烟、精神紧张等。

乡镇与社区医疗机构的医务人员要抓住一切机会对患者进行健康教育，让高血压患者认识到高血压的危害和防治高血压的益处，控制导致高血压的可变因素，积极配合治疗。健康生活方式的具体内容包括：

1）戒烟。吸烟可导致交感神经兴奋性增强，使血中儿茶酚胺水平升高。吸烟是心血管疾病的主要危险因素之一，乡镇卫生院与社区卫生服务中心的所有医务人员都要建议高血压患者戒烟。

2）限酒。饮酒量与人体血压水平密切相关。反对所有人群酗酒，并建议限酒，每日饮酒量，男性不超过25g，女性不超过15g。

3）限盐。众所周知，钠盐摄入可使血压显著升高。我国的高血压患者中盐敏感性高血压者居多。WHO推荐钠盐摄入量为每人每日低于5g。限盐对于高血压患者非常重要，仅单纯限盐就可使收缩压水平下降8-10mmHg。

乡镇与社区医疗机构的医生要加强对高血压患者饮食的宣传教育工作，指导患者科学合理的食盐方式和摄入量，如在烹饪结束时定量放盐，减少味精、酱油等含钠盐的调味品的使用，少用或不食含钠盐量高的加工食品（咸菜、火腿等）；可应用醋做菜品的调味剂；增加蔬菜、水果的摄入等。

4）减重。超重和肥胖是导致高血压的重要原因之一，腹型肥胖还可增加高血压、心血管和代谢性疾病的风险。研究表明，每减重10kg，可使收缩压下降9mmHg。

乡镇与社区医疗机构的医生要指导高血压患者科学减重，一般以每周减重0.5-1.0kg为宜。控制饮食结合合理运动的减重方式可取得较好的效果。

5）体育运动。规律、适当的体育运动可以降低血压、改善糖代谢、增加心脏和血管的储备功能。对于一般性高血压患者，建议每次30-45min的有氧运动，坚持每周3次以上为宜。运动方式以慢跑、快走、游泳、骑车、健美操、跳舞等，可以结合适当的抗阻运动，如深蹲起、哑铃提重等。

6）减轻心理压力。长期、过度的心理反应，尤其是负性心理反应会显著增加心血管疾病风险。长期心理压力可致交感神经兴奋性增加，这在年轻高血压患者中最多见，此类患者以舒张压升高较明显为特征。

乡镇与社区医疗机构的医生要多与此类患者交流，辅以心理疏导，严重者建议其到专科门诊就诊。

年12月31日，余振球在七星关区市西社区卫生服务中心指导工作

（2）合理应用降压药物是核心。WHO/ISH推荐利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB和α受体阻滞剂等六大类抗高血压药物供临床选用。这些药物对一般高血压患者都有较好的降压效果，均可在初始治疗时单独选用。α受体阻滞剂一般不作为常规降压药物，但在某些特殊情况可以应用。

1）利尿剂。长期实践经验和临床试验证明，利尿剂是最有价值的抗高血压药物之一。利尿剂可分为三大类:①袢利尿剂；②噻嗪类利尿剂；③保钾利尿剂。其中噻嗪类利尿剂一般用于降压治疗，它的主要作用机制为减少血容量，减少心排血量。

用药初期，血容量减少，外周血管阻力增加，用药一段时间后心排血量逐渐恢复，小动脉平滑肌松弛，外周阻力降低，降压效果得以保持。

利尿剂主要用于轻、中度高血压，尤其是盐敏感性高血压、老年收缩期高血压或并发心力衰竭者。利尿剂可以增强其他降压药物的降压效果，常联合用药。

不良反应主要是低血钾，长期大剂量应用可引起糖代谢、脂代谢、尿酸代谢异常。因此，应用利尿剂时应特别注意监测电解质、血糖、血脂、尿酸水平等。

2）β受体阻滞剂。主要有选择性β1受体阻滞剂、非选择性β受体阻滞剂和兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂三类。它的降压机制为降低交感神经的活性和作用，抑制去甲肾上腺素释放，具体表现为：

①降低心肌收缩力、减少心排血量。需要注意的是，非选择性β受体阻滞剂因阻断外周血管β2受体，外周血管阻力增加，但随着用药时间加长，外周血管阻力会降低。

②阻断肾脏β受体，抑制肾素释放，增加肾脏供血，兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂这个作用更强。

③压力感受器的再建。

β受体阻滞剂在临床上主要用于轻中度高血压，尤其适用于静息心率快的中青年患者或者合并心绞痛者。

不良反应主要有心动过缓、气道阻力增加、糖代谢异常等。需要引起乡镇卫生院和社区卫生服务中心医生注意的是，对于有呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者，高度房室传导阻滞或显著窦性心动过缓者，急性重度心力衰竭患者，应避免使用β受体阻滞剂。

3）钙拮抗剂。降压机制主要是通过阻止钙内流，降低血管的收缩阻力。除降压作用外，钙拮抗剂还具有保护缺血心肌、逆转心室肥厚、保护血管内皮功能、抗动脉粥样硬化的作用。

二氢吡啶类钙拮抗剂很少有绝对禁忌症、降压作用较强，对糖代谢没有不良影响，临床上最常使用。

钙拮抗剂适用于大多数类型高血压，尤其是老年高血压、单纯收缩期高血压、合并稳定型心绞痛、冠状动脉或周围血管动脉粥样硬化的高血压患者。

不良反应主要有头痛、面红、心率增快、踝部水肿、牙龈增生等。对伴有心力衰竭或心动过速者要谨慎选择使用二氢吡啶类钙拮抗剂。对不稳定型心绞痛者不宜使用短效钙拮抗剂如硝苯地平等。

4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。ACEI能安全、有效地降低血压。它的降压机制主要是抑制循环和组织的血管紧张素转换酶活性，减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的产生，同时抑制缓激肽酶活性使缓激肽降解减少。

除此之外，ACEI还可以改善心肌细胞重塑、改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白。临床上，ACEI适用于各级高血压患者，尤其对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病和非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量蛋白尿患者。

不良反应有干咳，偶见血管神经性水肿。双侧肾动脉狭窄、妊娠、严重肾功能不全、高钾血症患者禁用。轻度肾功能不全患者使用应密切监测。

5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。ARB有许多与ACEI相同的特点，它的主要作用机制是选择性作用于AngⅡ1型受体亚型，从而抑制AngⅡ的以下作用：①收缩血管平滑肌；②快加压反应；③慢加压反应；④渴感；⑤血管紧张素释放；⑥醛固酮分泌；⑦肾上腺儿茶酚胺释放；⑧增强去甲肾上腺素能神经传递；⑨交感神经的张力；⑩肾功能改变，细胞肥大和增生等。

其适应症和禁忌症同ACEI。较ACEI的优点是没有咳嗽的不良反应。

另外α受体阻滞剂：降压机制主要是抑制神经-肌肉接头突触α1受体介导的缩血管作用。α受体阻滞剂可改善脂代谢，对糖代谢无不良影响，还可改善良性前列腺增生引起的症状。它适用于伴血脂异常、糖代谢异常、良性前列腺增生等高血压患者。不良反应主要是直立性低血压。

（3）降压药物应遵循的原则

1）小剂量。初始剂量通常采用小而有效的治疗剂量，并根据病情，逐渐增加剂量。

2）优选长效制剂。尽可能使用每日1次给药、持续24小时有降压作用的长效药物，以利于有效控制夜间及清晨高血压，从而有效预防心血管疾病发生，还能增加患者治疗依从性。若条件所限只能使用中、短效制剂，则每日给药2-3次，已达到平稳控制血压的目的。

3）联合用药。通过不同作用机制的降压药物联合应用来增加降压效果，适用于2、3级高血压患者、降压幅度20/10mmHg以上者和单药治疗效果不满意者。对于伴多种心血管疾病危险因素、靶器官损害或心血管疾病的高危人群联合用药能保护靶器官。联合用药还能减少或相互抵消不同药物产生的不良反应。

4）个体化用药。根据患者年龄、血压水平和特点、危险因素、靶器官损害情况、合并心血管疾病情况、药物耐受性、长期承受能力等因素，选择适合患者个体的降压药物。

降压药物的降压机制复杂，本文将降压药物的机制总结归纳，见表8。

根据表8我们可以想到，不同降压药物的联合应用一定要考虑到降压机制的问题。如，钙拮抗剂以减轻外周阻力为主，还有少量的降低血容量的作用；β受体阻滞剂以降低心脏动力为主。

这两类药物联用既针对了高血压形成的不同机制，又互相抵消了不良反应（钙拮抗剂有轻度反射性心跳加快的不良反应，β受体阻滞剂能减慢心率），还能降压作用互补（钙拮抗剂降收缩期高血压效果较好，β受体阻滞剂降舒张期高血压效果较好）。

因此，这两类药物的联合应用不仅是最佳搭配，而且适合老、中、青各年龄段高血压患者应用。

（4）降压药物的规律。降压药物种类繁多，乡镇与社区医疗机构的医生要针对每一位高血压患者合理选用适合个体的降压药物。这就要求临床医生不仅要熟悉各类降压药物的降压机制，还要掌握降压药物的使用规律。

1）降压效果的规律

第一，降压药物的降压幅度与患者治疗前的血压水平密切相关。治疗前患者血压水平越高，药物的降压幅度越大，服用后降压效果越好。如果血压不高或血压稍高的伴有心血管疾病，如冠心病、心绞痛、脑卒中或肾功能不全的高血压患者，在服用治疗心血管疾病的药物，如β受体阻滞剂、ACEI、ARB或CCB时，不用担心血压降得过低。

第二，各类降压药物的降压幅度大致相同。目前，常用的各类降压药物能使收缩压下降10-20mmHg，舒张压下降5-10mmHg。对于2级或3级高血压患者，选择两种或两种以上降压药物进行联合治疗才能使血压控制在目标水平，否则不能达到预期的降压目标，心血管疾病的风险仍然较大。

第三，不同种类降压药物联合应用，降压效果是这些降压药物的降压效果之和。一个高血压患者选择两种或两种以上的不同种类的降压药物联合使用，协同降压能起到1+1=2的效果，而且还可以使部分不良反应相互抵消。

第四，同一种降压药物剂量加倍，降压幅度增加有限。单纯增加同一种降压药物的剂量，降压效果仅增加降压幅度的20%，而且容易产生不良反应。

2）对心脑肾保护作用的规律。一般而言，同一药物大剂量比小剂量对心脑肾保护作用更好；小剂量的两种或两种以上降压药物的联合使用比单纯一种大剂量药物能更好地起到保护靶器官的作用。

高血压患者是否有靶器官损害决定了降压药物的剂量和种类。小剂量能起到降压的作用，大剂量能更好地保护心、脑、肾。来乡镇与社区医疗机构就诊的高血压患者有很多重症复杂或存在心血管疾病者，医生可以考虑使用相对大剂量的降压药物并联合用药。

贵州省高血压诊疗中心主任

医院高血压科主任

余振球

贵州省高血压诊疗中心医生

医院高血压科医生

缪思斯

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